主诉 病史

主诉：经期下腹痛进行性加重伴经量增多2年 现病史：女，38岁，月经规则，6-7/24-26天。2年前无明显诱因出现经期下腹痛，于月经期第1天明显，难以忍受，需服用止痛药可缓解，经期腹痛渐加重，疼痛时间加长。伴经量增多，约增多原来1/3，无月经周期改变，无腹胀腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无性交疼痛，无恶心、呕吐，无发热等不适。2016年3月5日在当地人民医院就诊，行B超提示子宫肌层回声异常，结合临床考虑子宫腺肌症并腺肌瘤可能。宫颈肥大：宫颈囊肿。左侧附件区囊性包块，考虑巧克力囊肿。右附件未见异常。现为求进一步诊疗至我院就诊，拟“盆腔包块性质待查”收住入院。患者自患病以来精神一般、食欲、睡眠、大小便正常，体重未见明显降低。

查体 辅查

妇检：外阴：发育正常。阴毛分布正常；阴道：通畅，未见异常分泌物，粘膜正常无充血、水肿，无血污。后穹隆处可扪及一大小约1cm结节，触痛明显。宫颈：光滑，常大。无接触性出血，无抬举痛，未见活动性出血。宫体：前位，质中，增大如孕1+个月，无压痛；双附件：左附件可扪及一包块，约4cm，质中，无压痛，活动度欠佳，右附件未扪及明显包块，无触痛。 辅助检查：1、2016年3月5日当地市人民医院B超：子宫肌层回声异常，结合临床考虑子宫腺肌症并腺肌瘤可能。宫颈肥大：宫颈囊肿。左侧附件区囊性包块，考虑巧克力囊肿。右附件未见异常。2、妇科肿瘤组合：CA125 64.70 ↑ U/mL 0.00 - 35.00 。3、我院B超：经阴道+彩超检查：子宫长径60mm，前后径61mm，横径60mm，增大。肌层局灶性不均匀回声，以后壁明显，范围35mm×35mm，异常回声区内未见彩色血流信号；前壁见低回声区7mm×7mm，病灶内未见彩色血流信号。左卵巢内可见肿块53mm×39mm，右卵巢内可见肿块12mm×11mm，囊壁未见彩色血流信号。宫颈后方直肠壁内可见低回声区，大小17mm×7mm，边界不清。检查结论/诊断：小型子宫肌瘤。子宫腺肌症。左侧卵巢内囊性肿块，考虑子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。右卵巢内小囊，考虑子宫内膜异位病灶。宫颈后方直肠壁内异常回声，考虑深部子宫内膜异位病灶。4、盆腔 (MR)平扫+增强：1.子宫腺肌症，并腺肌瘤形成。2.双侧卵巢多发巧克力囊肿，累及子宫直肠凹，直肠前壁局部粘连。

诊断 处理

诊断: 盆腔包块性质待定:卵巢巧克力囊肿? 手术：腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除术 手术经过：腹腔镜下见：子宫约孕8周大小，球形增大，子宫后壁下段与直肠前壁致密粘连，封闭子宫直肠窝。双侧卵巢增大分别约左7*6cm，右侧5*6cm,双侧输卵管外观未见明显异常。卵巢均与子宫后壁、盆壁和肠管粘连；左侧骶韧带增粗、挛缩，呈内异症病灶3X3cm，外侧与左输尿管粘连，拟诊深部浸润型子宫内膜异位症，决定行盆腔粘连松解术+盆腔深部子宫内膜异位病灶切除术。

随访 讨论

患者38岁年龄，诊断桥囊，腺肌症并DIE，痛经严重，生活质量差，单纯行前囊剔除效果不佳。需分离黏连，还原解剖结构，清楚道格拉斯窝处质硬病灶结节，另外腺肌症子宫整大，患者没有怀二胎打算，行子宫腺肌瘤去核。如此处理会大大缓解症状。术中需注意避免损伤黏连的输尿管，不太有把握时可考虑放置双J管。