主诉 病史

患者，女，57岁，因“口干多饮多尿10年，右足底溃烂半年余”,由门诊拟诊“2型糖尿病伴并发症 糖尿病足病”入院。 现病史：患者10年前当地医院诊断为“2型糖尿病”，予药物治疗（具体不详），未监测血糖。数年前出现视物模糊，近1年加重。患者长期服用口服降糖药，近期因血糖控制不佳改用“诺和平10IU qd ih、诺和锐6iu tid ih”，未监测血糖。半年余前患者无明显原因出现右下肢足底肿胀，遂至当地医院就诊，予局部外敷“拔疮膏”后，出现足底皮肤破溃并逐渐加深伴疼痛，病程中无发热恶寒，自行观察无好转，今日遂至我院门诊就诊，建议入院进一步系统诊治，遂拟“2型糖尿病伴并发症 糖尿病足病”收入院。 既往史：间断血压升高数年，最高达170/100mmHg，未检测血压，未服药。否认肝炎、结核病史（入院时否认，CT结果回复后追问病史诉2年余前结核病史，至当地结核医院就诊，予抗结核4月后诉治愈）。8年前外院行胆囊切除术。

查体 辅查

查体：听诊双肺呼吸音粗，双肺散在湿性啰音。心、腹查体未见明显异常，右足底破溃大小约5*5cm，中心溃破区3*3cm，可见少许分泌物。 入院查：尿常规：葡萄糖(GLU): 1+，蛋白(PRO): 1+；尿微量白蛋白:U-ALB 442.5mg/L，尿微白/肌酐比值:A:C 79.33mg/mmol；空腹 C-肽:C-peptide 2.20ng/ml，餐后2小时 C-肽:2h-CpS 3.22ng/ml，空腹血糖:FastingGlucose 12.98mmol/l，餐后2小时血糖:2h-GLU 19.09mmol/L，糖化血红蛋白比值:HbA1C% 7.90%；肝功：谷丙转氨酶:ALT 53U/L，碱性磷酸酶:ALP 599U/L；血脂：总胆固醇:CHOL 6.13mmol/L；胸片：1、双肺多发感染性病变，建议CT检查。 2、双上肺陈旧性病灶。（已与2013-08-17DR片比较）。右足正侧位片：右足第二楔骨、第三楔骨及骰骨密度不均匀减低，内可见斑点状稍低密度影。第一跖骨近段内侧不均匀增厚，密度欠均匀。胸部CT：1、双肺多发结节影、索条影及空洞，考虑继发型肺结核，结核球及空洞形成。请结合临床病史。2、左肺上叶尖、后段肺不张并继发支气管扩张。浅表软组织彩超: 右足底溃疡疤痕深处未探及明显液性结构。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）彩超: 双下肢动脉硬化并右侧股总动脉斑块形成。双肾、输尿管、膀胱B超: 双肾强回声斑，不排除小结石可能。肝、胆、胰、脾B超: 肝内胆管走形区强回声，考虑肝内胆管积气可能。胆囊切除术后。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）: 双下肢动脉硬化并右侧股总动脉斑块形成。肌电图提示神经传导速度减慢。

诊断 处理

诊断：1.2型糖尿病伴并发症 糖尿病足病 糖尿病肾病IV期 周围血管、神经病变 2.高血压病3级 很高危组 3.空洞型肺结核 4.肝功能异常 5.高脂血症 治疗上，西医予以胰岛素控制血糖，前列地尔改善循环，长春西汀、甲钴胺营养神经，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，拜新同、厄贝沙坦控制血压，伤口换药等治疗；经处理后，患者血糖、血压控制尚可，伤口仍溃烂。由于CT提示肺结核未治愈，建议至结核防止医院就诊，经上级医师同意后，予办理出院。

随访 讨论

1.患者入院时否认结核，故意隐瞒，可能是患者怕既往结核病史说出来不光彩，怕别人带有色眼镜看待她；医生该信任患者，但心里得留个心眼，不能全信。当胸片结果出来，就该再次追问患者病史，但应该在适当的环境，比如说与患者单独谈话，这样患者才最可能将一些“隐私”的疾病告知。还当注意谈话的语气、措辞、态度，让患者充分信任医生，这样也许就少走弯路了。 2.糖尿病患者抵抗力下降，容易合并结核，今年来发病率增加，平时诊病应当注意。