主诉 病史

女 78岁 主诉：右TKA术后6年， 左TKA术后4年，左膝疼痛 、无力3月余 现病史：患者因“骨关节炎”于6年前行右膝TKA术，4年前行左侧TKA术。右膝术后恢复良好。左膝术后恢复良好，无伸屈障碍及疼痛。 3月前出现左膝行走后疼痛，跛行，渐加重。疼痛评分7分，需用NSAID类药物才能缓解，负重时加重。无发热。近日来自觉左膝疼痛、无力加重前来就诊。 左膝关节术后复查图片见下图

查体 辅查

查体： 步入病房，跛行步态，双膝前正中可见陈旧手术瘢痕，皮肤无发红，轻度肿胀，无瘘管窦道。站立位左膝外翻，左膝关节内外侧间隙压痛 左膝关节活动范围，0°（伸）-80°（屈），侧方应力试验（+） 直腿抬高试验（—） 双下肢基本等长 右下肢末端血运正常，无红肿及感觉异常。双上肢及右下肢查体未见明显异常 疼痛程度NRS 4-6分 翻修术前图片见下图

诊断 处理

术前各项检查均不支持感染 拟行翻修手术 翻修术后图片

随访 讨论

全膝关节置换术（TKA）能够彻底解除患者膝关节的疼痛，最大限度恢复膝关节功能，改善患者生活质量，成为了数十年来最成功的外科手术之一。近些年，随着全膝关节置换术病例的快速增长及手术适应证的扩大，全膝关节置换翻修术的手术量也呈快速增长趋势。美国骨科医师学会（AAOS）预测，2005 年~2030 年，全膝关节置换翻修术病例数将增加6 倍。全膝关节置换翻修时由于骨缺损、关节韧带损伤或缺失、关节力线不正等原因，普通假体往往不能完全满足全膝关节置换翻修术的需要，需采用特殊的翻修假体系统。为提高全膝关节置换翻修手术疗效，必须正确认识和选择人工膝关节翻修假体。 人工膝关节的翻修指征 膝关节翻修的指征包括假体机械故障、力线不正、关节僵硬、假体周围骨折及深部感染。机械故障包括无菌性松动、聚乙烯磨损、骨溶解、关节不稳和伸膝功能障碍，往往是初次膝关节置换时由于技术问题而引起。关节僵硬则与关节功能减退、关节疼痛相关，在进行翻修前，必须明确其内在原因，包括使用的股骨假体型号过大、假体位置不佳或旋转不良、后交叉韧带紧张、关节纤维化等。假体周围骨折是TKA术后严重的并发症，发生率0.3%~2.5%。一般而言，假体周围骨折合并有假体松动是翻修术的指征之一，而假体位置仍然固定良好的病人则可以考虑切开复位内固定术。深部感染仍是TKA术后最严重的并发症之一，发生率为0.4%~2.0%。据估计，到2030 年65.5%的膝关节翻修是由于深部感染引起。假体深部感染后的膝关节翻修术可分为一期和二期手术，二者谁是最佳手术方案仍有争论。 膝关节翻修假体的类型 按固定方式分骨水泥型、非骨水泥型 对于全膝关节翻修手术，绝大多数假体髁面均使用骨水泥固定，延长杆可以用骨水泥固定或压配型固定。压配型有便于翻修的特点，但对于明显骨质疏松，干骺端畸形的患者应使用骨水泥。 按限制程度分部分限制型，高限制型和全限制型 部分限制型假体：包括后交叉韧带保留型假体（CR）、后方稳定型假体（PS）；活动限制较小。高限制型假体：如髁限制型假体（CCK）。胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配，控制内外翻稳定，可部分代偿侧副韧带功能，常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术。全限制型假体：如旋转铰链型假体（RH）。机械稳定性高，常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术。旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近部分限制性假体。 组配式假体 组配式假体指假体部件具有良好的通配性，可根据翻修术中出现的特殊情况，在标准假体上添加或更换延长杆、金属垫片、楔片等部件。对有骨质缺损的翻修病例，可在股骨或胫骨侧添加金属垫片、楔片；对有关节不稳的翻修病例，可在术中更换聚乙烯衬垫，从部分限制转换为较高限制性假体。某些特殊病例，可以采用计算机辅助设计（CAD）技术定制个体化假体，但后者存在价格昂贵，等待时间长的缺点。 同种异体骨假体复合物系统（APC） 假体柄与异体骨用骨水泥固定，假体长柄插入髓腔的深度至少应是皮层骨直径的2 倍。异体骨和自体骨之间有阶梯形对合缘，该区的长度应确保可放下两条钢丝。优点：①减少结合处的旋转应力；②便于侧副韧带固定；③提供潜在翻修机会；④骨缺损可以随着移植骨和宿主骨的愈合得到自我修复，提高远期成功率。缺点：①来源不足；②技术上要求更高；③潜在的异体骨骨折；④疾病传播、感染机会增多；⑤骨不连接、畸形愈合、骨吸收或萎陷。 翻修假体选择的基本原则 全膝关节置换翻修的目标是建立一个能结合到宿主骨上的稳定结构，使用限制活动最小的假体，保证膝关节稳定，使软组织尽量分担活动负荷，并尽可能恢复关节功能。因此，翻修假体的选择基础是韧带的平衡程度和骨的缺损量，并且应该遵循以下基本原则。 谨慎进行部分翻修或用初次假体翻修 除单纯垫片磨损外，一般不提倡对人工膝关节进行部分翻修或使用初次假体翻修。虽然保留或使用初次假体能够保留固定良好的假体并节省医疗费用，但是同时也会影响关节显露，出现假体的不匹配，无法获得最佳的对线和旋转对位，最终影响关节或假体的稳定性，不能达到满意的膝关节功能要求。 尽量使用限制性较小的假体 在骨缺损不严重、骨质结构较好的情况下，使用低限制程度假体可以让周围软组织分担负荷。因此，在保证获得最佳的关节稳定和软组织平衡的情况下，应尽可能选择限制程度小的假体。因为假体限制程度越高，越容易产生磨损和假体松动，假体失败率随之增加。 确保假体稳定性 在骨缺损明显、骨结构较差、假体稳定性欠佳情况下，可以使用延长杆传导假体所受应力，增加假体的稳定性，避免术后假体松