主诉 病史

患者，女，43岁 因“突眼、视力减退一年余，加重伴头痛2周”入院 患者于一年前无明显诱因出现突眼、视力减退，伴畏光、流泪、视物重影，偶有头晕、头痛，当地医院就诊，查甲功五项示TSH降低，未予特殊治疗。随后患者至我院就诊，眼眶CT提示双侧眼球外凸，考虑Graves眼病，住院期间予以甲强龙0.5g qd，连续冲击治疗5天，后改用美卓乐8mg qd，2个月内减量至4mg qod，但减量后眼部症状加重，再次就诊后改为口服强的松早20mg，晚15mg。2周前患者诉突眼、视力减退及畏光流泪等症状明显加重，伴有头痛、头晕，恶心欲呕，上腹部胀满不是，全身乏力，随至我院门诊，查甲功TRAb升高，余正常，骨密度轻度减少，调整用药后症状无明显缓解，当地医院头颅MRI未提示明显异常。 既往史：发现血压升高3个月，血压最高140/100mmHg，口服安博诺1片 qd，控制不佳。发现高胆固醇血症3个月，口服立普妥20mg qn

查体 辅查

查体：慢性病容，满月脸，双眼明显突出，眼裂增宽，眼球活动度下降，外展受限，上视受限，眼睑肿胀，Mobius征（+），Stellwag征（+），Joffroy征（+），双手细震颤（+）。

诊断 处理

入院诊断：1、甲状腺相关性眼病；2、高胆固醇血症；3、继发性高血压 诊疗经过： 入院后予以抗炎、利尿、降压、补钙、促进胃动力、抑酸护胃、营养神经、改善微循环等治疗。 入院当日下午患者如厕时突发言语含糊，持续约1分钟后好转，夜间如厕时突发意识不清，左手姿势异常，躁动，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，数分钟后恢复意识，诉头痛，呼吸较困难。予以心电监护，提示血压157/110mmHg，HR 106bpm，氧饱和度99%。急查血糖10.2mmol/L，血常规示WBC 13.63G/L，NE% 91.6%，大生化示GGT 72U/L，K 3.4mmol/L，TG 4.5mmol/L。颅脑CT提示脑萎缩，左侧内囊后肢旁斑点状低密度影，考虑软化灶。心电图正常。请神经内科会诊后认为癫痫可能性大，予以脱水、利尿、抗血小板等治疗，并申请视频脑电图及颅脑MRI+MRA。 入院第二日患者突发下肢强制，大汗淋漓，伴意识模糊，持续约30s，请神经内科会诊后考虑癫痫发作，当日视屏脑电图提示中度异常，癫痫样异常放电，予以丙戊酸钠治疗后患者诉头痛、头晕较前减轻，饮食、睡觉可，无癫痫样发作。考虑患者应用激素后出现高血压，糖耐量异常，满月脸及精神症状，遂逐步将激素减量。 入院第七天，患者出现疲倦面容，诉头痛，以后枕部为主，偶有咳嗽、咳痰，血压130/95mmHg左右，考虑眼压增高所致，建议至眼科会诊测定眼压，但是患者极为不配合，原预约的头颅MRI亦未能顺利进行，急查胸片提示左侧肺部感染，予以抗生素抗感染治疗。 入院第八天，患者仍诉头痛，精神差，请神经内科会诊后转入神经内科继续治疗。予以甘露醇脱水治疗后患者头痛可缓解一段时间，考虑头痛与颅内压升高相关。完善头颅MRI+MRA+MRV：提示多发腔梗，脑白质病变，静脉期显示左侧横窦变窄，考虑发育变异。 转入神经内科第七天出现血压下降至70/45mmHg,予以扩容、升压治疗后血压可稳定，心率增快，患者陷入昏睡，双眼球结膜轻度水肿，查体不合作，急查DIC：D-二聚体3.42mg/L,余正常，予以低分子肝素抗凝治疗，并转入重症监护室。当日下午，患者出现呼吸骤停，随后心率下降，血压下降，立即予以呼吸兴奋剂、肾上腺素、多巴胺，维持血压、呼吸机辅助通气，同时予以减轻脑水肿及对症支持治疗，患者病情一直未见好转，并出现多器官衰竭，经抢救无效，于转入重症监护室6天后宣布临床死亡。 临床诊断考虑1、颅高压综合征、颅内静脉窦血栓形成可能、脑疝形成；2、继发性癫痫；3、肺部感染；4、甲状腺相关性眼病5、继发性高血压6、高脂血症

随访 讨论

本例患者初以甲状腺相关性眼病为主要病症，随着病程发展，病情逐渐急转直下，其中有几点值得探讨：1、考虑到患者存在颅内高压，顽固性后枕部头痛，有长期应用激素的用药史，血脂高，D-二聚体升高，且有Graves较长时间卧床，临床高度怀疑颅内静脉窦血栓形成，但是影像学并不支持；2、患者转入重症监护室后出现呼吸骤停，其D-二聚体升高，是否患者最终死亡原因是肺栓塞？