主诉 病史

主诉：患者男性，42岁。甲亢口服赛治后导致严重肝功能受损2月于2015-11-3来院。 现病史：2月前患者诊断“甲亢”，口服“赛治10mg tid”，10天后，出现肝功能受损，ALT升高，继续口服“赛治10mg tid”，10天后ALT升高至211U/L，即给予“赛治15mg qd”，8天后ALT升高至284U/L，立即入佑安医院治疗，肝功无明显好转，TBil258.3umol/l，DBil205.1umol/l,ALT 115U/L，AST 112U/L，ALP 230U/L，TBA202umol/l，凝血系列：PT(A)63.8%，PT(S)13.3秒，FIB 1.81g/l。为求进一步诊治来我院。 既往史：乙肝病史，肝功能正常。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜黄染，甲状腺III°肿大，质软，无结节，无压痛。两肺呼吸音清，心率84次/分，腹部未见阳性体征。 辅助检查：心电图未见异常；甲功提示重度甲亢，TPO-Ab ＞600IU/mL，TG-Ab 236.3 IU/mL，TR-Ab 38.03IU/L，生化组合：电解质血钙稍低2.09mmol/l，肝功能：TBil 379.4umol/l，DBil 194.4umol/l，ALT 116U/L，AST 111U/L，GGT 73U/L，TBA 202umol/l，血脂：总胆固醇降低TC：2.05mmol/l，HDL-C降低：0.14mmol/l，LDL-C降低：1.1mmol/l；血糖肾功正常；血尿常规未见明显异常；吸碘率：65%（2h）, 67.6%（4h）, 45.5%（24h）, 28.5%（48h）, 25.4%（72h）,有效半衰期2.25天。甲状腺彩超：甲状腺肿大，腺体内血流信号丰富，未见肿物及结节回声。估重37.5克。符合甲亢超声表现。甲状腺静态扫描（ECT）：甲状腺肿大，估重70克。骨密度测定：低骨量。

诊断 处理

诊断：1.Graves病 甲状腺机能亢进症 肝功能损害 2.乙型病毒性肝炎 治疗：1.碳酸锂0.5 tid 抑制甲状腺素释放并延长有效半衰期（共服用15天）。2.心得安20mg tid。3.131I治疗 200uCi*80g/0.659=24.3mCi(899MBq)。

随访 讨论

随诊：嘱患者于治疗后定时复诊。复诊时检验结果见表1。 表1甲功 时间 T3（nmol/l） T4（nmol/l） FT3（pmol/l） FT4（pmol/l） TSH（uIU/ml） 2015-11-03 4.57 204.9 13 44.4 ＜0.008 2015-11-08 2.26 156.2 6.7 29.1 ＜0.008 2015-11-11 1.02 117.7 3.7 20.2 ＜0.008 2015-11-18 0.77 38.3 2.4 6.42 0.01 2015-12-01 0.95 27.8 2.0 5.29 35.06 TPO-Ab（IU/ml） TG-Ab（IU/ml） TR-Ab（IU/l） 2015-11-03 ＞600.0 236.3 38.03 患者于1月后出现甲减，给予优甲乐75ug/d替代治疗，并根据甲功调整剂量， 2月后肝功基本恢复正常，无不适主诉，甲状腺缩小。 讨论：甲亢出现肝损伤的原因：1.甲状腺毒症导致肝功能受损。2.药物性肝损伤。3.甲亢心心衰导致肝脏淤血出现肝功能受损。患者既往有乙肝病史，服用抗甲状腺药物尤其要注意肝功能的变化，甲巯咪唑的肝脏损伤呈剂量依赖性，所以初治期应该尽量给以小剂量，中国甲状腺诊治指南中认为甲巯咪唑15mg~30mg与40mg的效果是一样的。本病例中，患者在出现了肝功能受损（ALT升高至211U/L）之后，不能再继续服用甲巯咪唑，而甲巯咪唑与丙基硫氧嘧啶的不良反应交叉反应率为50%，所以也不宜再选择丙基硫氧嘧啶继续抗甲状腺治疗，而应尽快进行131I治疗，且应加大剂量，力求一次治愈。一般情况下，131I治疗需要有效半衰期大于3天，以减少对甲状腺之外的脏器的损伤，患者有效半衰期小于3天，需要131I剂量较大，应该估算甲状腺及其他器官的吸收剂量，按照ICRP53号出版物以甲状腺吸碘率55%计算，见表3，表中数据显示该剂量并未对其他器官造成辐射损伤。 表3 甲状腺 790*899MBq=710Gy 红骨髓 1.2*0.1*899MBq=10.8cGy 睾丸 2.6*0.01*899MBq=2.34 cGy 肝脏 4.3*0.01*899MBq=3.87 cGy 131I治疗的疗效需要2-3周才能出现，但是患者于治疗后第3天即出现甲功的好转，其原因是患者口服了碳酸锂，碳酸锂有抑制甲状腺激素释放的作用。患者共服用碳酸锂15天，此时131I也开始起效，可以很好地与碳酸锂的抗甲状腺作用衔接。此外患者还做了血锂测定，以防止锂中毒。