主诉 病史

患者：男，62岁。以“视物模糊2月，视物重影半月”为主诉入院。 2月前无明显诱因出现视物模糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无眼痛等，未在意，未治疗。半月前出现视物重影，向上、向左看时出现，向右、向下看时无重影，2天前在郑大一附院行磁共振示：1、双侧额顶叶白质脱髓鞘；2、小脑扁桃体下缘稍低，建议动态观察；3、双侧上颌窦、筛窦炎。右侧大脑中动脉狭窄或闭塞；脑动脉硬化改变。BAEP：左侧异常，右侧未见异常（脑干下段受损）。建议住院行介入治疗，患者拒绝。今来我院诊治，发病来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便无异常。既往有“糖尿病”史5年，平时口服降糖药，血糖控制不佳，近一个月胰岛素（诺和灵30R）治疗““脑梗塞”史2年，未留后遗症；“甲亢”史2年余，平时口服丙硫氧嘧啶2片、甲亢灵4片，每日1次；“心律失常”史3年，具体不详；无药物过敏史。

查体 辅查

入院查体: T：36.4℃ P：63次/分 R：18次/分 BP：106/63mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，左眼睑浮肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢脊柱无畸形。神经系统检查：神志清，精神可，言语清晰，记忆力、计算力、注意力，定向力、理解力可。颅神经：粗侧嗅觉无异常。粗侧视物稍模糊，视野无缺损。左眼睑浮肿，左眼睑稍下垂，双眼球居中，向各方向活动灵活充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。面部感觉无异常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。双耳听力正常，无眼震。无构音障碍、饮水呛咳。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中。双侧转颈耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩或震颤。四肢肌张力可，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级。双侧腱反射（++）对称，双侧Babinshki（-），共济正常，全身深浅感觉无异常，自主神经系统无异常。检查：复查头颅MRI：双侧侧脑室体旁异常信号考虑①腔隙性脑梗塞 ②脑白质脱髓鞘改变。心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.肺动脉瓣少量返流。颈部血管彩超：1.右侧颈总动脉分叉处至颈内动脉起始处多发斑块形成；2.左侧颈总动脉分叉处多发斑块形成。同视机检查：左眼上直肌麻痹。心电图、脑电图、胸片、腹部彩超未见明显异常。化验示：空腹血糖、C反应蛋白高略偏高，血脂、肝功、肾功、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、凝血功能、甲功均正常，监测餐后血糖基本正常。

诊断 处理

诊断：1、眼肌麻痹 2、2型糖尿病 3、甲亢。入院后给予激素抗炎、活血化瘀、改善循环、抗血小板聚集、营养神经、胰岛素控制血糖、稳定斑块等对症支持治疗。

随访 讨论

治疗半个月，患者神志清，精神可，仍间断视物模糊，双眼向上时视物重影好转，向左侧看时重影消失，血压正常，血糖基本正常，患者要求回老家继续治疗。 讨论：眼肌麻痹临床特点：发病前多有感染或脑血管病基础，糖尿病、肿瘤、周围神经病等诱因，可为急性、亚急性、慢性或复发起病，临床表现有复视，瞳孔散大或缩小，眼睑或眼球活动障碍。治疗主要是糖皮质激素、维生素B1、维生素B12、针灸、理疗等，经保守治疗无效病情稳定半年以上可考虑手术治疗。