主诉 病史

主诉：反复气促10余年，再发加重1月。 现病史：患者于10年余前无明显诱因活动后气促，休息后可缓解，无明显胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，间有心悸，无头晕头痛，曾在当地医院治疗，但症状反复，于1月前患者气促较前加重，曾在深圳某三级人民医院就诊，考虑扩张型心肌病 快速型房颤，予抗凝、减慢心室率、减轻心脏负荷、营养心肌等治疗后，症状有好转，今早到本院门诊就诊，收入我科作进一步治疗。患者起病以来，精神胃纳可，大小便正常，睡眠可，体重无明显减轻。 既往史：平素身体健康状况良好，否认患有高血压，否认患有糖尿病，否认患有冠心病。否认有肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生并长大于原籍。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。吸烟数十年，饮酒数十年,性病冶游史不详。已婚,育3子1女，均体健。 家族史：父亲死因为“心衰”，有1兄、1姐，均有活动后气促表现。否认其他家族遗传病传染病精神病等类似疾病史。

查体 辅查

查体：T：35.8℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：113/76mmHg，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性罗音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，叩诊心界左大，听诊心率：115次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各心脏听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 实验室检查： 2015.08.27深圳市某三级人民医院心脏彩超示：1、左心及右房增大；左室整体收缩功能减低；左室壁弥漫性运动减低；主动脉瓣狭窄；二三尖瓣轻度反流。 脑钠素BNP测定：前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP 1268.0pg/mL ↑； 血常规、出凝血常规、急诊生化、心梗组合、尿常规、基础代谢、糖化血红蛋白、术前筛查组合、甲状腺组合、空腹血糖、PCT、大便常规未见明显异常。 胸片：双侧肺野清晰，未见明确实质性或间质性病变；双侧肺门不大；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。     心影显著增大，心胸比约为0.67，侧位时心前后间隙明显变窄。 结论：1.心影显著增大，请结合临床考虑。 2.双肺未见异常。 心脏彩超：符合扩张性心肌病主动脉增宽，左右房左室增大老年性主动脉瓣退行性变：主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（中度）三尖瓣关闭不全（轻-中度）肺动脉高压（轻度）心包积液（微量）左心室收缩及舒张功能减低。 入院心电图：胸前导联R波递增不良。

诊断 处理

诊断：1.扩张型心肌病 1)左心及右房增大 2)心房颤动 3)心功能Ⅲ级 2.主动脉瓣狭窄 诊疗过程：1.改善心功能。 2.考虑患者既往诊疗过程中未行冠脉造影，否认高血压、糖尿病，心电图提示胸前导联R波递增不良，未能排除冠心病，予择期CAG。 冠脉造影结果：冠脉呈均衡型,右冠近中远段可见弥漫中重度狭窄；左主干:未见明显狭窄； 前降支:近中段可见轻度狭窄；回旋支:主支未见明显狭窄，后侧支可见重度狭窄。予介入治疗。 3.继续冠心病2级预防用药。 出院时情况：患者胸闷、气促明显好转。生命征平稳。

随访 讨论

讨论： 1.扩心病诊断仍需排除明确病因如高血压、冠心病等疾病。 2.患者合并有房颤，需长期抗凝，那么，抗血小板聚集和抗凝药物如何联用？