高血压查因病例1例-医联

主诉病史

患者男，46岁，主因“发现血压升高2年余”入院。患者于2余年前出现头晕，无头痛、无恶心呕吐、无视物旋转、肢体活动障碍等，与饮食、体位和头位无关，就诊于当地医院，查血压160/110mmHg，诊断为高血压病，予口服降压药治疗（具体不详），治疗后血压控制在130-140/90-100mmHg，后患者自行停药。因反复头晕发作，血压控制欠佳，现为进一步治疗而收入我科。患者自起病以来，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥、黑朦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，精神，食欲可，睡眠欠佳，二便正常，体重近期无明显变化。平素身体健康状况良好，2007年曾行右侧肱骨骨折固定术，否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详出生并长大于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。睡眠时不打鼾。性病冶游史不详。已婚已育。其父亲患有高血压。

查体辅查

T：36.2℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：141/101mmHg，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，听诊心率：82次/分，律齐，各心脏听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。入院心电图：窦性心律,心率：80次/分。

诊断处理

入院诊断：高血压病3级高危组进一步检查：血常规：白细胞WBC 9.67x10^9/L，中性分叶粒细胞NEUT# 5.55x10^9/L，血红蛋白Hb 149g/L，血小板PLT 509x10^9/L↑；急诊生化组合：钾K 4.30mmol/L，钠Na 143mmol/L；尿常规分析：尿蛋白(干化学) 弱阳性( +/- ) ；糖化血红蛋白：5.20% ；心梗组合、出、凝血常规、大便常规基本正常。术前筛查组合1：乙肝核心抗体(发光)HBcAb 8.52S/CO ↑；血脂组合：尿酸UA 436umol/L ↑，总胆固醇CHOL 3.3mmol/L ，甘油三脂TG 0.95mmol/L ，高密度胆固醇HDL-c 0.69mmol/L ↓，低密度胆固醇LDL-c 2.15mmol/L ；消化系统肿瘤I、游离甲功组合基本正常。胸片：1.主动脉迂曲。 2.双肺膈未见异常。超声心动图：高血压性心脏改变，主动脉增宽，主动脉瓣关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常，舒张功能减低（I级）。腹部超声：胆囊结石。右肾囊肿（一）。右肾结石（二）。肝脏、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。左肾、膀胱、双输尿管、前列腺超声检查未见异常。肾上腺CT：1.左侧肾上腺腺瘤可能。 2.右肾囊肿。 3.慢性胆囊炎症。 4.肠系膜淋巴结肿大。血皮质醇 0 AM：0.90ug/dL↓；血皮质醇 8 AM：5.00ug/dL；促肾上腺皮质激素(ACTH)：2.20pmol/L；24小时尿皮质醇：41.25ug/24h；24小时尿蛋白定量检查：0.094g/24h；8AM醛固酮(卧位)：110.08pg/mL；10AM醛固酮(立位)：166.77pg/mL；肾素/血管紧张素II_基础：肾素(基础) 12.3pg/mL，血管紧张素2(基础) 135.3pg/mL↑；肾素/血管紧张素II_激发：肾素(激发) 13.1pg/mL；血管紧张素2(激发) 136.0pg/mL；糖耐量OGTT-1(0,30min,2h)：5.2mmol/L-9.5mmol/L-9.0mmol/L↑；心脏冠状动脉CT：左右冠状动脉硬化；右侧冠状动脉近段及中段管壁低密度斑块，管腔轻度狭。腹部大血管彩超,双侧颈动脉大血管彩超：双侧颈部大血管超声检查未见异常。腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双侧髂动脉超声检查未见异常。（入院前所有降压药物已停用超过3周）。考虑患者因血压升高入院，肾上腺CT示左侧肾上腺腺瘤，但内分泌相关检查未见明显异常，考虑该腺瘤为无功能腺瘤的可能性大。最后诊断：1.高血压病3级很高危组 2.左侧肾上腺腺瘤（未发现明显内分泌功能） 3.冠状动脉硬化 4.右肾结石 5.右肾囊肿使用ACEI+CCB两联药物治疗血压控制良好。

随访讨论

讨论：继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。该患者虽有肾上腺腺瘤，但完善内分泌相关检查后已排除具有其为功能性病变，二是仅用两联药物并且未需达到大剂量甚至是负荷剂量即可将血压控制良好，均提示患者为原发性高血压可能性大。