主诉 病史

主诉；颈痛伴左上肢放射痛1年 现病史：患者于入院1年前无明显诱因出现颈痛伴左上肢放射痛，无头晕、头痛、恶心、呕吐、心慌、视力减退，无走路踩棉感等症状，患者自诉长期低头、仰头后上述症状加重，卧床休息后稍缓解，患者未予重视、期间未行任何系统专科治疗。（2016-01-12）陕西省第二人民医院颈椎磁共振示：1.颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出。2.颈椎骨质增生。现患者及家属为求中西医结合系统诊疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“1.颈痛。2.类肩胛上神经卡压。3.背阔肌筋膜炎”之诊断收住我科。入院时见患者神志清，精神可，纳眠可，二便调。患者自述颈痛伴左上肢放射痛。自发病以米，无头晕、头痛、恶心、呕吐、视力减退、无走路踩棉感、胸腹束带感、无晨僵、发热、血沉加快等症状。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，形体中等。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常；肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔薄白，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度正常存在，局部皮色、皮温无明显异常；双上肢等长、无畸形、无肿胀，颈4-颈6左侧横突、棘突压痛（+），双侧斜方肌肌张力增高，广泛压痛，椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），颈椎活动度：左侧屈40°、左旋50°、左侧屈45°，右旋60°，前屈45°，后伸45°，左上肢上臂桡侧针刺痛觉不同程度减退，肱二头肌肌力、肱三头肌肌力5级，右上肢皮肤感觉、肌力未见明显异常。肱二头肌反射轻度减弱，肱三头肌反射正常存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：痹病 气滞血瘀 西医诊断：1.颈痛 2.类肩胛上时间卡压 3.背阔肌筋膜炎 中医治疗方案：中医治宜行气活血化瘀为法，给予舒筋活血胶囊舒筋活血通络，辅以中药封包、电子生物反馈疗法等益气行血。 给予口服中汤药，具体用药如下： 太子参 5g。 党参 20g。 黄芪 30g 炒白术 15g。 苍术 10g。 柴胡 10g 熟地黄 15g。 酒山萸肉 15g. 炒山药 15g 当归 15g。 陈皮 10g 中药5剂，一剂/天，煎药机煎药，口服。 西医治疗方案：西医治疗以抗炎镇痛为主。给予洛芬待因缓释片止痛治疗，甲钴胺营养神经，丹红注射液活血化瘀通络。

随访 讨论

随访：普食，平卧休息，避免颈椎过度屈伸活动。