主诉 病史

患者刘XX，性别女，年龄58岁，以“右肾癌术后3年余，腹痛伴恶心反酸加重2周”为主诉入院。 现病史：患者2013年1月因右侧腹部疼痛至当地医院行相关检查，发现右肾占位，于2013年1月行右肾盂癌根治术，病理示：右肾盂可疑恶变，术后恢复可，小便正常。2014年10月，患者自觉右下腹疼痛明显，至当地医院行相关检查发现盆腔转移（具体其余部位有无转移不详），随后于肿瘤医院行化疗4周期（具体方案不详），末次化疗于2015年1月末结束，主要副反应为Ⅳ度骨髓抑制，全血三系明显减低，血小板低至0，重度贫血，白细胞明显下降，在我科行输血小板、红细胞悬液等对症治疗好转。2015年7月3日患者无诱因下腹疼痛明显，至辽宁省肿瘤医院行肾脏、盆腔CT检查发现腹膜后转移，自行在家口服止痛药无效，于2015年9月16日至省肿瘤医院复查CT大致同前，省肿瘤医院建议放化疗，患者因心肌缺血明显，拒绝放化疗，近2周，患者腹痛明显加重，自服非甾体类抗炎药止痛效果不佳，伴恶心反酸，无呕吐，故今来诊。为求中西医结合系统治疗，由门诊以“癌病（右肾癌术后）”之中医诊断收入我科。入院时症见：腹部疼痛，疼痛连及右侧腰部，腹胀不明显，伴恶心反酸，无呕吐，排大便干燥，排气尚可，周身乏力 ，面色晦暗，无呕血黑便，纳可，大便干，小便可，寐差。病来无发热，无牙龈出血，无头痛。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史；2015年因胃痛查胃镜示糜烂性胃炎。否认烟酒等不良嗜好。否认肝炎、结核等传染病病史；2013年1月行右肾癌根治术，术中输血，否认输血反应；2015年2月因化疗后骨髓抑酸行输注红细胞悬液、血小板治疗，否认输血反应。否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

查体 辅查

体查：体温：36.4℃，脉搏63次/分，呼吸：18次/分，血压：141/85mmHg。神清语明，形体适中，面色晦暗，步入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，右侧颈部淋巴结可扪及蚕豆大小包块，表面光滑，质硬固定，无压痛，余浅表淋巴结未扪及肿大。双瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，巩膜无黄染脸结膜无苍白，咽无红赤，口唇无发绀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界叩之不大，心音低钝，律整，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，胃内振水音（—），腹软，中下腹及右胸腹可见2条手术疤痕，长约10厘米，愈合佳。右下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，墨菲氏征（—），肝区无叩痛，右肾区叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。生理放射存在，病理放射未引出。舌淡苔薄，脉弱。

诊断 处理

入院诊断： 中医诊断：癌病 肾癌（正虚毒结） 西医诊断：右肾癌术后 盆腔转移 腹膜后转移 冠心病（缺血性心肌病） 诊疗计划： 中医治疗：软坚散结，扶正抗癌；给予艾迪注射液静滴以抗癌消极； 西医治疗：患者腹部疼痛，疼痛连及右侧腰部，自觉腹胀伴恶心反酸，胃炎多年，长期自服非甾体类抗炎药，故予0.9氯化钠注射液100毫升+泮托拉唑注射液40毫升日一次静点，以抑酸保护胃黏膜。患者疼痛明显，予氨酚双氢可待因片口服止痛。患者心肌缺血明显，嘱自备速效救心丸必要时口服改善心脏供血。

随访 讨论

患者化疗后骨髓移植，目前给予中医药对症治疗，控制哀痛，带瘤生存。