主诉 病史

主诉：间断胸闷、气短2年余，加重20天。 现病史：患者2年余前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后明显，偶有心悸，无胸痛，无肩背放射痛，持续约3-5分钟，经休息后逐渐缓解，就诊于长安医院，诊断为”冠心病 心律失常 阵发性房颤”，经扩管、抗血小板聚集、营养心肌及对症支持等治疗后（具体用药用量不详），症状好转出院。2年来上述症状间断发作，并逐渐加重，多次因上症在我科住院，诊断为“1、冠心病 不稳定性心绞痛 心律失常 房颤 心力衰竭心功能Ⅲ级，2、颈动脉粥样硬化症，3、前列腺增生并感染”，给予扩管、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、营养心肌、利尿及对症支持治疗后症状好转出院，出院后未正规服药，自诉病情控制尚可。20天前患者无明显诱因出现胸闷、气短，伴有双下肢水肿，腹胀，夜间阵发性呼吸困难、少尿，现为求进一步中西医结合诊治，遂来我院，门诊以”冠心病 心衰”收住我科。

查体 辅查

查体：T：36.4℃ P:92次/分 R:19次/分 Bp:140/70mmHg 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，颈静脉充盈。口唇色暗，伸舌居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊向左侧扩大，心率98次/分，第一心音绝强弱不等，心律绝对不齐，心音低，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及，肠呜音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢中度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：异位心律，房颤

诊断 处理

中医诊断：心衰病 痰瘀互结、气虚水停 西医诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 心律失常 心房纤颤 心功能Ⅳ级 中医治疗方案：中医以“益气化痰，活血利水”为法，口服芪苈强心胶囊以温振心阳，静滴丹参多酚酸盐以活血化瘀。中药方剂如下： 党参 10g 丹参 30g 三七粉（冲服）3g 赤芍 15g 川芎 10g 黄芪 30g 葶苈子 30g 桑白皮 20g 茯苓 15g 泽泻 10g 泽兰 10g 猪苓 10g 檀香 10g 佛手 15g 煅龙骨（先煎）20g 煅牡蛎（先煎）20g 3剂，每日一剂，每剂水煎400ml，1日2次，每次200ml，早晚服后服用。 西医治疗方案：西医治疗以硝普钠扩管以扩管，拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块、托拉塞米注射液、螺内酯利尿、地高辛以强心，果糖二磷酸钠以营养心肌及对症支持为主。

随访 讨论

随访:瞩低盐低脂饮食。