间断胸闷，气短4余年，加重3天-医联

主诉病史

主诉：间断胸闷，气短4余年，加重3天现病史：4余年前患者无明显诱因自觉胸闷，气短，伴心慌，无胸痛，无头疼，无黑朦及晕厥，遂于外院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予调脂，改善心肌供血，抗血小板聚集等治疗后病情好转。此后因上症再发，曾先后于当地几家医院住院就诊，出院后间断服用“倍他乐克，阿托伐他汀钙片”等药物控制病情，此后病情反复发作。3天前患者无明显原因出现胸闷，气短，心慌较前加重，无胸痛，无头晕，头痛，无咳嗽，咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛，腹胀，现为求进一步中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

查体辅查

查体：BP 100/70mmhg，老年女性，神智清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，未见出血点，虹膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无膨隆。周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

中医诊断：胸痹痰瘀互结西医诊断：1、冠心病 2、高血压病2级（极高危） 3、2型糖尿病中医治疗：给予口服丹蒌片以活血化瘀，静滴丹红注射液以活血通络。西医治疗：给予口服拜阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片以调脂，酒石酸美托洛尔片以拮抗交感神经内分泌活性，坎地沙坦酯片降压，单硝酸异山梨酯片以扩管，皮下注射门冬胰岛素联合地特胰岛素以降糖，静滴注射用果酸二磷酸钠以营养心肌。

随访讨论

随访：慎起居，节饮食，避暑寒，适劳逸，畅情志治疗计划：1、内科常规护理，2级护理 2、低盐低脂并糖尿病饮食 3、西医治疗以抗血小板聚集，调脂，降压等为主 4、中医治疗以“活血化瘀，化痰宣痹”为主