主诉 病史

男，40岁，主 诉：气促1月，加重伴发热、咳嗽半月。现病史：患者于1月前无明显诱因出现气促，于体力活动后明显，未引起重视及特殊处理，半月前气促加重，平静时即感气促，平卧可缓解，并自觉发热，夜间为重，具体体温未测，伴畏寒、寒战、夜间盗汗，自行服用退热药后可降至正常，但反复，伴咳嗽，成单声连声咳，以干咳为主、无痰，伴有咽痛、口干，食欲较差，食量较前减少1/2，随后就诊于当地镇医院门诊，予输液治疗（具体用药不详），上述症状无改善，气促进一步加重，于2016-1-9至东莞市第三人民医院就诊，CT示和胸片提示：双肺弥漫感染，给予“美罗培南+阿奇霉素+百炎净”抗感染、“氟康唑”抗真菌、“奥司他韦”抗病毒等对症处理后，仍有发热和活动后气促，热峰达41℃，查HIV抗体待复查,无腹痛、腹泻，无头晕、头痛等不适，今转我院继续治疗，门诊以"AIDS并重症肺炎"收入院。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，大便量、性状正常，小便量正常、颜色清亮不黄无夜尿、无尿频、尿急、尿痛，体重明显减轻，半年来减轻约20公斤。 流行病学史：2014年有冶游史，否认静脉吸毒史，否认肝炎病人接触史，在东莞住院期间有“白蛋白、丙种球蛋白”等血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：发现慢乙肝25年，期间一直未行抗病毒治疗，未定期复查肝功能。否认结核等其他传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，有输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟20余年，10-20支/天，无饮酒史。 婚姻史：26岁结婚，育有2子女。妻子及子女HIV抗体未查。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：39.7℃，脉搏：125次/分，呼吸：35次/分，血压：123/87mmHg。发育正常，营养不良，急性面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，背部及双下肢可见陈旧性皮疹，无皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，嘴角可见破损，已结痂，口腔粘膜未见异常。舌苔厚，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-1-9 东莞市第三人民医院血气分析：pH7.49，pCO2.37mmHG，pO2.56mmHg，SO291%，Hct50%，BE4.9mmol/L，Beb4.8mmol/L，SO2(c)97.6%，cHCO3 28.2mmol/L；凝血功能：APTT52.6s，FIB7.77g/l，D二聚体4.66ug/ml；心肌酶：AST 60u/l，余未见异常，肌钙蛋白T、BNP、肾功能未见异常。血常规：WBC：12.94 10E9/L，NEU%93.3%，RBC3.77 10E12/L，HGB110G/L；沉降率：104mm/h；胸片示考虑重症肺炎，胸部CT：双肺炎症，考虑病毒性肺炎可能大，肝功能：ALT：25.9u/l，T Bili9.8umol/L，D Bili3.4umol/L，D Bili 3.4mmol/l。 2016-1-13 血常规乙+CRP：CRP190.5mg/L，WBC12.7110E9/L，RBC3.6210E12/L，HGB107G/L，PLT23310E9/L；血型鉴定：ABO血型 B型，RH血型(+)；血气分析+电解质八项+胰腺炎两项：pH7.447，pCO24.7kPa，pO27.75kPa，BE0.1mmol/L，SO2(c)91.1%，cHCO323.8mmol/L，K3.89mmol/L，Na131.2mmol/L，Cl97.6mmol/L，Ca/2+1.94mmol/L，LPS282U/L；乳酸：Lac0.9mmol/L；2016-1-14 生化28：T Bili8.01umol/L，D Bili3.32umol/L，ALB23g/L，ALT62U/L，AST68U/L，ALP179U/L，LDH381U/L，T Chol3.25mmol/L，TRIG0.97mmol/L，Urea4.65mmol/L，Cr58umol/L。2016-1-14 尿常规：正常；沉降率(ESR)：ESR120mm/h；甲功五项：TSH0.255uIU/ml，T31.06nmol/l，FT32.22pmol/l，余正常；CD3+CD4+细胞数24cells/ul，Th/Ts0.11；结核抗体两项：TB-IgM(-)，TB-IgG(-)；真菌D实验组合：G实验>1000pg/mL，脂多糖<5pg/mL；降钙素原定量检测：PCT0.271ng/ml；丙肝抗原抗体两项：HCV-Ag(-)，HCV-Ab(-)；梅毒两项：TP-Anti0.07COI，RPR(-)；胸片示：考虑双肺弥漫感染。

诊断 处理

初步诊断：1.AIDS？并重症肺炎（PCP、真菌、细菌）、HIV消瘦综合征；2.病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）；3.电解质代谢紊乱。 予高流量面罩给氧、“伏立康唑+两性霉素B脂质体”抗真菌、“亚胺培南”抗细菌、“治疗量百炎净”抗PCP、“地塞米松”减轻炎性渗出及补充白蛋白等对症支持治疗。外院抗PCP疗程已有5天，但气促改善不明显，考虑CMV感染，予“更昔洛韦”抗CMV治疗，

随访 讨论

AIDS合并重症肺炎患者如何选择抗感染药物。