主诉 病史

doi: 10. 3969 /j. issn. 1007 － 9572. 2012. 10. 109 作者单位: 410013 湖南省长沙市，中南大学湘雅三医院神经内科 通讯作者: 宋治，410013 湖南省长沙市，中南大学湘雅三医院神 经内科; E － mail: docsong@126. Com 患者，男，50 岁，农民 主诉：四肢末端麻木7 d 现病史：患者于2012 － 05 － 07 与朋友( 共3 人) 一起晚餐后出现发作性腹痛，继之出现四肢末端麻木伴 全身乏力。第2 天乏力、麻木加重，表现为脚板痛，踩地时加重，期间未再发腹痛，于当地卫生院治疗，诊断不明。第5 天于外院( 二级医院) 诊治，查血常规示: 白细胞计数10. 98 ×109 /L; 肝功能检查示: 谷氨酸氨基转移酶( ALT) 364 U/L，天冬氨酸氨基转移酶( AST) 214 U/L; 肾功能检查示: 尿素氮11. 67 mmol /L，肌酐113 μmol /L; 肌酶学检查示: 肌酸激酶( CK) 466. 00 U/L，肌酸激酶同工酶( CK － MB) 44. 20U/L，乳酸脱氢酶279. 00 U/L，诊断为“周围神经病变原因待查: 中毒?”，予止痛、营养神经等对症治疗后，患者以上症状仍进行性加重，出现了行走困难，双下肢偶有刺痛感，于2012 － 05 － 14 诊断为周围神经病变转入我院神经内科。 既往史：平素有高血压病史，否认有毒物接触史，与其一起就餐3 人中另有1 人也出现类似临床表现。

查体 辅查

入院查体: 体温36. 5 ℃，脉搏81 次/min，呼吸20 次/min，血压161 /110 mm Hg ( 1mm Hg = 0. 133 kPa) ，全身无皮疹。心、肺、腹部、脊柱四肢无其他阳性体征。专科检查: 意识清楚，言语流利，颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉有压痛，双上肢末端及双下肢足底浅感觉减退，四肢深感觉存在，四肢腱反射弱，但可引出，无病理征。住院期间实验室及其他检查: 血常规示: 白细胞计数20. 52 × 109 /L; 尿常规示: 微量蛋白尿;肝功能检查示: ALT 581 U/L，AST 213 U/L，提示肝功能损害; 肾功能检查示: 尿素氮7. 57 mmol /L、肌酐102 μmol /L;肌酶学检查示: CK 166. 00 U/L，CK － MB 27. 00 U/L，乳酸脱氢酶330. 00 U/L; 甲状腺功能全套: 总三碘甲状腺原氨酸( TT3 ) 0. 630 nmol /L，游离三碘甲状腺原氨酸( FT3 ) 2. 510pmol /L，促甲状腺激素( TSH) 0. 156 μU/L，提示甲状腺功能损害; 腰椎穿刺检查脑脊液生化正常，常规白细胞计数13 ×106 /L，细胞总数35 × 106 /L, 心电图示窦性心动过速; 肌电图提示周围神经病变; 肺部CT 提示双肺感染并双肺间质性病变可能; 头颈椎核磁共振平扫+增强示颈椎退行性变，多个颈椎间盘膨突并继发性椎管狭窄，颈髓变性提示颈髓受损。

诊断 处理

入院后给予维生素B、单唾液酸四己糖神经节苷脂营养神经、还原型谷胱甘肽护肝、维持水电解质平衡等对症处 理后患者病情加重。第8 天出现头晕、呕吐，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物; 第9 天出现言语含糊、构象障碍、说胡话; 第10 天远端趾节关节及双手手背棕褐色色素沉着( 见图1) 。同时出现垂直与水平眼震; 第15 天出现口唇黏膜红黑色( 见图2) ，并出现束状脱发后呈秃头症( 见图3) 。病程中持续发热，体温38. 7 ～ 39. 1 ℃，甲状腺功能损害。简易精神状态量表( MMSE) 评分6 分( 总分30 分) 提示智能严重受损。综合以上考虑: 可能为毒物中毒。即送血与尿标本于首都医科大学附属北京朝阳医院检查相关指标: 血铊57. 4 μg /L ，尿铊5 513. 4 μg /L，于第19 天确诊为铊中毒。确诊后立即联系普鲁士蓝胶囊并给予血液灌流、补钾等治疗后于第20 天出 现呼吸、心脏衰竭、意识障碍加深，经积极抢救无效死亡。

随访 讨论

本例患者以消化道症状为首发，以肢体末端麻木、皮肤棕褐色色素沉着、口唇红黑色、眼球震颤为主要临床表现，并出现铊中毒束状脱发的特异性表现，结合血铊57. 4 μg /L ，尿铊5 513. 4 μg /L 可确诊为铊中毒。确诊后立即给予血液灌流、补钾等治疗，但因为明确诊断太晚，未能早期采取针对性解毒治疗，同时也可能摄入剂量过大。同时进食的另1 例出现临床症状的病例，血清铊异常( 具体数据不祥) ，经抢救后获救。由于铊盐为无色、无味、剧毒。铊中毒病例罕见，常被误诊、漏诊而延误最佳治疗时机。因此，在临床工作中，当出现胃肠道症状、周围神经病、脱发时需考虑铊中毒可能性大，一旦确诊给予普鲁士蓝、血液净化为主的解毒方法。铊是一种有毒的重金属，可经呼吸道、消化道、皮肤吸收进入体内，尤以消化道途径最常见，铊中毒可能与竞争性抑制钾离子、与巯基结合、改变脂质体的膜属性［1］、损害线粒体功能［2］等有关。铊在体内有蓄积作用，几乎所有组织脏器中都含铊，可引起肝脏、肾脏、心脏、大脑等多脏器功能损害，但在肾脏的浓度最高，而神经毒性表现最为突出。首发症状表现各异，其中表现为肢体末端麻木、感觉异常等四肢周围神经系统症状的最常见［3］。当出现胃肠道症状、周围神经病及束状脱发就要高度怀疑铊中毒［4］，结合血铊＞ 100 μg /L、24 h 尿铊＞ 200 μg /L 具有确诊意义［5］。确诊后以血液净化［6］及口服普鲁士蓝为主要解毒方法，普鲁士蓝是2003 年10 月美国食品药品管理局( FDA) 正式批准铊中毒用药［7］。同时辅以大剂量补钾、强化利尿及还原型谷胱甘肽护肝等对症支持治疗。