转大量长春新碱中毒抢救成功一例文献-医联

主诉病史

作者单位:100700 北京军区总医院肿瘤科(李红英、梁宁、阮新建、刘端祺), ICU 科(刘一凡) 中华肿瘤杂志2003 年3 月第 25 卷第 2 期　患者,女, 71 岁。现病史：2001 年1 月14 日因肺癌行右侧全肺叶切除术, 病理诊断:腺癌。术后未行放、化疗。8 月出现胸闷、气喘, 10 月胸部CT 扫描诊断为左肺转移癌。11 月19 日开始行NP 方案化疗:去甲长春花碱50 mg 第1 天, 40 mg 第8 天;顺铂50 mg 第3 ～ 5 天。12 月11 日行第2 周期化疗时, 第1天误将50 mg 硫酸长春花碱当作去甲长春花碱输入。化疗后第3 天患者面部皮肤灰暗, 口舌麻木, 咽痛, 腹胀。第6 天腹胀加重, 肠鸣音消失, 腹部X 线片示腹腔见多个气液平面, 诊断为麻痹性肠梗阻。体温38℃, 血白细胞1.8×109/L, 血小板27 ×109/L。遂予以禁食并下胃管持续胃肠减压, 输注血小板悬液1 U。第7 天体温38 .8℃, 面部、双手皮肤发黑, 颈、胸、腰部充血性皮疹, 部分疱疹, 口腔黏膜溃疡, 出现剥脱性舌炎。血白细胞0 .5×109/ L, 血小板22×109/ L。给予惠尔血300 μg , 1 次/ d 皮下注射, 并输注血小板悬液1 U, 予以泰能抗感染治疗。第9 天(12 月19 日)血白细胞0.4 ×109/ L, 血小板56 ×109/L, 血钾2.76 mmol/ L, 钠120 .7 mmol/L, 氯84.1mmol/ L, 二氧化碳结合率24 mmol/L, 由外院转送至我院治疗。

查体辅查

查体:体温38.4℃, 脉搏92 次/分, 呼吸20 次/分, 血压90/52 mmHg 。神志清, 全身皮肤轻度黄染, 面部及双手灰暗, 颈、胸、腰部可见多处红色斑疹和部分疱疹, 面部及双眼睑水肿, 巩膜黄染, 口腔黏膜溃疡, 有剥脱性舌炎。颈软, 气管右侧移位, 右胸廓塌陷, 右侧呼吸音消失, 左侧呼吸音粗, 可闻及干性罗音。心率92 次/分, 律齐, 未闻及杂音。腹部膨隆, 移动性浊音阳性, 肠鸣音未闻及。双上肢轻度水肿, 膝、跟腱反射消失。血培养阴性,咽拭子培养为铜绿假单孢菌。给予静滴泰能、万古霉素和大扶康抗感染, 纠正水、电解质紊乱。12 月26 日体温升至40 ℃, 出现寒战, 呼吸困难, 腹痛, 尿少, 神志恍惚, 唇指发绀。呼吸24 次/ 分, 左肺喘鸣音明显, 心率120 次/ 分, 血压130/60mmHg 。辅助检查：血生化示丙氨酸转氨酶8 891 .778 nmol•s -1 •L-1(533.4 IU/L), 血清总胆红素84.9 μmol/ L, 直接胆红素47.7μmol/ L, 血尿素氮10 .87 mmol/ L, 肌酐87 μmol/ L。

诊断处理

治疗：住洁净病房进行保护性隔离。26 日18∶30出现浅昏迷, 立即行气管插管, 应用呼吸机正压呼吸, 转入ICU 监护。27 日痰培养嗜麦芽窄食假单孢菌, 根据药敏结果, 静脉输注特美汀(替卡西林/克拉维酸钾)和环丙沙星。丙氨酸转氨酶5 557.778 nmol•s-1•L-1(333 .4 IU/ L), 总胆红素120.6 μmol/L, 直接胆红素79.8 μmol/L, 总蛋白47.7 g/L,白蛋白26.9 g/ L, 血尿素氮14.8 mmol/ L。静脉输注门冬氨酸钾镁、思美泰、谷胱甘肽、凯西莱等药物行保肝治疗, 胆红素逐渐下降。30 日下午排咖啡样稀便, 胃肠减压管引流出咖啡色胃液200 ml , 口吐咖啡样胃内容物50 ml 。复查血红蛋白56g/ L, 考虑为上消化道出血, 立即输压积红细胞200 ml, 并给予立止血、洛塞克和凝血酶。31 日18:00 开放胃管, 胃液清, 无出血。2002 年1 月1 日体温逐渐下降, 呼吸困难改善;1 月6 日拔除气管插管, 自主呼吸好;1 月7 日体温恢复正常;1 月9日搬出ICU, 继续巩固治疗。2 月20 日复查, 肺CT 示左肺转移癌较化疗前明显缩小、减少。患者除有双足底麻木, 行走略显不便外, 无其他症状。患者渡过了重度的骨髓抑制、感染、呼吸衰竭、重度肝损__害, 麻痹性肠梗阻、重度黏膜炎、剥脱性皮炎, 抢救成功。

随访讨论

长春花碱为细胞周期特异性药物, 静脉给药后迅速分布于全身, 成人剂量一般为10 ～ 12 mg •次-1•周-1或 2 mg/ m2 , 连用5 d。骨髓抑制是其剂量限制性毒性, 常见白细胞减少, 其次是血小板减少;神经毒性主要为外周神经症状, 如指、趾末端麻木, 腱反射迟钝或消失等, 运动神经、感觉神经和颅神经也可受损, 可出现肌肉痛和远端肌无力(对下肢的影响比上肢更严重);消化道反应为腹痛、便秘, 偶见麻痹性肠梗阻。在本例患者治疗中, 误将硫酸长春花碱当作去甲长春花碱输入, 剂量50 mg , 是常规用量的4 ～ 5 倍, 毒副反应较重。其主要临床表现为:(1)骨髓抑制, 进而出现严重的感染症状。第10 天痰培养示嗜麦芽窄食假单孢菌感染, 改用特美汀和环丙沙星后, 体温逐渐下降, 感染控制较好。适当应用大扶康, 未发生真菌感染。恶性肿瘤伴有粒细胞缺乏的患者, 全身感染的症状或体征常不典型, 发热是其主要临床表现, 且只有30% ～ 40%的患者存在细菌学证据。因此, 一旦出现粒细胞缺乏的发热, 应立即开始行广谱抗生素治疗, 并应反复做药敏试验, 调整抗生素的应用。同时应控制真菌感染, 高度警惕深部真菌感染, 必要时可应用氟康唑, 使患者渡过感染关。(2)神经毒性:长春碱类药物常引起神经毒性, 病变的发生与药物的累积剂量有关。但目前对此尚无有效方法, 停药后数天至数月可能恢复。本例患者第17 天肠鸣音恢复;第30 天才可自行排尿。(3)消化道反应:细胞毒药物引发黏膜炎的机理可能是药物迅速破坏再生的黏膜上皮细胞,导致黏膜炎与溃疡。本例患者第19 天出现消化道出血, 应用止血药和输注压积红细胞后, 出血停止。黏膜屏障的破坏可导致细菌及其他病原菌扩散, 故在出现口腔溃疡时, 务必要做好口腔护理。(4)肺毒性:临床表现较为隐匿, 发展缓慢。此例患者第15 天出现低氧血症, 呼吸困难, 神志不清。立即行气管插管, 应用呼吸机, 住ICU 监护, 感染控制后体温逐渐下降, 呼吸困难改善。(5)肝脏毒性:此患者肝细胞损伤, 肝功能障碍, 经药物保肝、谷胱甘肽解毒、门冬氨酸钾镁及思美泰黄疸等综合治疗, 肝功能恢复正常。(6)肾及膀胱毒性:由于化疗药物及其代谢产物经肾及膀胱排泄, 故可对肾及膀胱产生毒性, 造成损害, 本例即出现尿少和血清肌酐升高, 表现为急性肾功能衰竭。(7)皮肤毒性:此患者在用药第3 天出现皮肤反应, 对症处理后逐渐恢复。目前临床常用的长春碱类药物主要有4 种:长春花碱 (VLB)、长春新碱(VCR)、长春花碱酰胺(VDS)和去甲长春花碱(NVB)。这4 种药物药名容易混淆, 每种应用剂量不同, 因此, 应用上述药物时必须严格执行操作常规, 以避免疏漏。