主诉 病史

患者，男，91岁，因“反复胸闷不适3年余”入院。患者家属代诉患者3年余前出现胸闷不适，无明显胸痛，无伴有肩背部及左上肢内侧的放射痛，在体力活动或静息状态下均有出现，持续约10分钟，休息或服用护心药物（具体不详）后症状可缓解。近3年来上述症状反复出现，无进行性加重。每次发作性状、缓解方式均与前相同。每次胸闷发作时伴气促、心悸不适，偶有头晕，无头痛、晕厥，无恶心、呕吐等不适。患者曾行心脏彩超检查诊断考虑为“退行性心脏瓣膜病”，也曾多次建议患者完善冠脉CTA或造影等检查，患者家属均表示拒绝。2015年3月患者曾发作心悸、胸闷不适，当时心电图提示：心房纤颤。拟长期予抗凝药口服，但患者长期大便潜血阳性，尿潜血较多，遂暂不予抗凝针剂治疗，继续给予抗血小板药治疗。2015年4月患者出现血栓性脑梗死合并血管性痴呆，曾给予抗凝针剂治疗，但患者出现皮肤瘀斑、血尿较前明显加重，后与患者家属商议长期口服抗凝药事宜，患者家属表示对患者长期使用抗凝药不表态，遂因患者高龄，避免出血情况加重。暂继续口服抗血小板药治疗。患者近期时有复查心电图提示窦性心率，频发房早。现患者为求进一步检查及治疗收入院。患者近日出血发热、咳嗽、咳痰增多，血常规提示中性粒细胞比例升高，胸片提示右肺炎症，于30/12起予哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗至今（2016-01-06） 既往合并多种疾病，详见诊断

查体 辅查

查体：右下肺可闻及少许湿罗音；心界向左下扩大，心率93次/分，律不齐，偶可闻及早搏。 辅助检查：2014-11-18动态心电图示：1.窦性心率 2.频发室性早搏 3.频发房性早搏伴短阵多源性房性心动过速 4.ST未见明显异常，几乎全程T波II、III、aVF、V5-V6低平。 2015-02-04心脏彩超示：双房扩大，主动脉增宽并中度主动脉关闭不全，重度二、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，左室收缩功能正常，轻度左室舒张功能不全。 2016-01-09 PCT 6.090ng/ml ，胸片提示肺炎较前进展。？

诊断 处理

诊断：1.肺部感染 感染性休克 2.退行性心脏瓣膜病（1）双心房扩大（2）中度主动脉关闭不全（3）重度二、三尖瓣关闭不全（4）中度肺动脉高压（5）阵发性心房纤颤（6）心功能III级 3.心源性脑梗塞恢复期（1）混合性失语（2）血管性痴呆 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压3级（很高危组）6.周围动脉硬化闭塞症 7.骨质疏松症 8.胆囊结石伴慢性胆囊炎 9.轻度贫血 10.持续性血尿 11.双侧胸腔积液。 治疗经过：者近日出血发热、咳嗽、咳痰增多，血常规提示中性粒细胞比例升高，胸片提示右肺炎症，于30/12起予哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗至今（2016-01-06）。入院后继续予哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，并继续予二级预防用药，予降压、改善循环、营养神经、增强免疫对症支持治疗。2016-01-09患者出现血压下降至86/45mmHg，停用降压药物并积极补充血容量，患者血压无改善，血象提示中性粒细胞比例升高，PCT 6.090ng/ml ，胸片提示肺炎进展，考虑感染性休克，予多巴胺维持血压，并调整抗生素为美罗培南+替考拉宁。患者血压仍偏低，且烦躁、反复拔除胃管、深静脉置管，血肌酐进行性上升，BNP 5109pg/ml。患者高龄、基础疾病较多，心肺功能较差，病情危重，予转ICU进一步治疗。

随访 讨论

患者高龄、基础疾病较多，心肺功能较差，病情危重，予转ICU进一步治疗。该患者的感染及休克已明确，需监测生命体征、尿量，患者心肺功能差，需控制出入量