主诉 病史

文献来源：徐恩五，徐柳汀.小细胞肺癌胃转移一例并文献复习［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2013,7（15）：7260-7262. 患者男，48 岁， 主诉：咳嗽、咳痰伴痰中带血2 月余 现病史：患者2 月余前因咳嗽、咳痰伴痰中带血于2012年2 月22 日入院。 既往：有“胃溃疡”病史，外院曾行抗结核治疗6 个月，症状未见改善，吸烟史20 支/d×20 年。

查体 辅查

辅检：入院后行PET/CT（2012-02-23）（图1）：（1）左肺中央型肺癌，伴左肺阻塞性炎症及肺不张，左后胸膜局限性增厚、黏连，左侧胸腔少量积液；（2）左纵隔（4、5、7 组）多发淋巴结转移；（3）胃底大弯侧胃壁不规则增厚伴带血异常增高，考虑胃癌可能性大，建议胃镜检查。胃镜检查（2012-02-25）（图2）：胃体近胃底大弯侧见一盘状隆起直径约1.5 cm，中央部溃烂，考虑胃癌。病理结果：组织挤压变形，符合低分化腺癌。肿瘤标记物：细胞角蛋白19 片段2.15 μg/L ，神经元特异性烯醇化酶52.23 μg/L，癌胚抗原1.66 μg/L，鳞状上皮细胞癌抗原0.4 μg/L。纤维支气管镜检查：（左上肺活检）结合组织学形态及免疫组化结果，符合小细胞未分化癌。免疫组化：CK（＋），CK20（－），Villin（－），NSE（＋），Syn（＋），CgA（－），CK5/6（－），CD56（＋），CK7（－），Vim（－），P53（－），P63（－），Ki67 阳性率约95%（图3）。请病理科再次复读胃镜病理片及加行免疫组化后，补充病理诊断为：（胃体活检）黏膜固有层及炎性渗出坏死组织中见挤压变形的异型细胞，免疫组化异型细胞CK（＋），CK20（－），Villin（－），S-100（－），Syn（＋），CgA（＋），NSE（＋），TTF-1（＋），Ki67 阳性率约95%。结合形态学特点，免疫组化标记及肺活检的组织学形态，病变为神经内分泌癌，较符合肺小细胞癌累及（图4）。

诊断 处理

治疗：行EP 方案化疗，治疗后患者咳嗽、胸痛症状改善。复查胸部X 线片（2012-03-29）：左下肺大片模糊影较前明显减少（图5），行第2 疗程EP 方案化疗，后患者于家中突发大咯血死亡。41

随访 讨论

二、讨论 小细胞肺癌是一个生长迅速、转移发生早的肿瘤。小细胞癌的表现可以分为4 种类型：全身症状型，肺内症状型，胸腔外播散症状型以及副癌综合征[1]。典型症状包括乏力、咳嗽、呼吸困难、纳差、体重下降、疼痛和咯血。影像学表现为：大的中央型团块，常伴有肺门及纵隔淋巴结转移。大多数小细胞肺癌病人确诊时已发现有远处转移，常见的转移部位有骨、脑、肝、和肾上腺[1]，也有个案报道转移至甲状腺[2]及下颌组织[3]。除食管外消化道转移少见，主要为小肠、胃、结肠，发生率约为0.3%～1.77%[4-6]，胃转移约占其中的10%～22%，几乎均为男性，平均年龄60.3～68.5 岁。不同组织类型转移到胃肠道的原发性肺癌中，小细胞肺癌约占17%～19%[7-8]。肺小细胞癌转移至胃，多为血行转移所致，为肺癌的晚期表现。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着体循环血流而转移到全身各处器官组织，常见的有脑、肝、骨骼、肾上腺等，转移至胃比较少见，但不能排除痰中癌细胞经吞咽至胃种植的可能。目前对于小细胞肺癌的诊断主要基于光学显微镜及苏木素-伊红（HE）染色。表现为细胞质少的圆形、椭圆形或纺锤形，核染色质呈颗粒状，核仁缺失或不显著，常伴有高的有丝分裂速度，大面积坏死多见。小的活检标本容易导致小细胞肺癌与非小细胞肺癌相混淆，考虑原因如下：（1）小的活检标本固定不充分，不合适的加工、气泡以及人为操作的挤压变形造成细胞核和细胞质特征的改变[9]；（2）小的活组织检查标本，受材料的限制，部分混合型小细胞肺癌因包含了非小细胞肺癌的成分，极易误诊为低分化的腺癌[10]。（3）小细胞肺癌中偶然存在的小滴样黏蛋白，使得与腺癌的区分更加困难。本病例胃镜检查的活检标本最初即被误诊为低分化腺癌。因此，2011 年公布的国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会关于肺腺癌的国际多学科分类中[11]，强调了完整的手术标本对于肿瘤分类的重要性以及小的活检/细胞学标本对于肺癌分类的局限性，对于低分化的肿瘤进行分类尤其困难。小标本的统筹应用并不推荐常规使用免疫组化，但是对于光学显微镜下难以识别出明确分化、标本质量不高、判别困难或来源不清的肿瘤，免疫组化是一个有效的手段。利用TTF-l、CK7、CK20、CDX2 免疫组化检查并结合HE 染色结果有助于明确肿瘤是肺来源或胃肠道来源，其中TTF-1、CK7 阳性，而CDX2、CK20 阴性多提示为肺来源的消化道肿瘤[4,12]。另外临床医师需加强与病理科医师的沟通，尤其是对于小标本诊断困难或诊断与临床不相符时，多学科交流有助于指导病理科医师在小活检和/或细胞学检查中做出正确的病理诊断。肺癌消化道转移为疾病的终末期，预后差，中位生存期为66～96.5 d[4-6]。因症状无特异性，肺癌消化道转移的诊断较为困难。当肺癌患者有上腹部不适、腹痛、呕血、黑便、急性腹膜炎或肠梗阻等消化系统症状时，尤其是出现不能用原发肺部肿瘤或正在进行治疗如放、化疗等解释的腹部症状时，应怀疑有消化道转移的可能[13-14]。PET/CT 对无症状的消化道转移灶检出和肺癌患者的全身转移评估更有意义。