主诉 病史

主诉：上腹部疼痛伴发热和恶心呕吐20余天。 病史：患者20天前进食后出现上腹部疼痛，伴有后背部疼痛和呕吐，呕吐后疼痛可缓解，之后出现寒战发热，就诊于抚顺某医院，行上腹部CT检查，提示：肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张。脾大。胃窦壁略增厚。并予以保肝，抑酸，抗炎治疗，略好转，今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“肝内外胆管结石“为诊断收入病房。病来饮食欠佳，睡眠正常，小便黄，大便干燥，一周便一次，近期体重减轻约10kg。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹软不胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹平软，全腹无压痛及无反跳痛，无肌紧张，Murphy's征（-），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（－），肠鸣音6次/分。 辅查： 肝功能化验，总胆红素及直接胆红素正常，转氨酶有升高。 MRCP提示胆囊增大，肝内外胆道内多发结石，伴胆道梗阻。 腹部BUS提示 1.肝外胆道梗阻， 2.肝门部胆管至胆总管内结石， 3.肝内胆管结石。

诊断 处理

诊断： 肝内外胆管结石 治疗：全麻下手术探查：胆囊约10*3.0*3.0cm，壁厚约0.3cm，与周围组织粘连，胆总管扩张，直径3cm，内可触及结石，肝脏左叶萎缩，内及结石，术中诊断胆囊炎 ，胆总管结石，左肝萎缩，左肝内胆管结石，行胆囊切除，左半肝切除， 胆总管切开取石 ，T 管引流术。术后病理证实（左半）肝内胆管结石，伴慢性炎症，慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后恢复顺利，复查腹部CT，可见左半肝缺如，腹腔内有引流管，无明显积液。术后7天起逐渐抬高T管，患者无不适至2周T管关闭，出院。嘱术后1月回病房T管造影，如果无胆道残石，拔除T管，如果有，经窦道胆道镜取石。对于普通外科医生，肝外胆管结石处理起来，都会得心应手，肝内胆管结石相对复杂，本病例引起左半肝萎缩，予以切除，胆总管置T管，也属于常规手术，难的是一些肝内胆管结石，往往由于胆管狭窄引起，这种情况下，仅切除部分肝脏，置T管是不够的，病因未解除，术后结石非常容易复发。对于这样的病人，切除部分肝脏后，将狭窄部分胆管彻底剖开，尽量取净结石，然后根据情况，胆总管T管引流，或者胆管空肠Roux-en-Y 吻合，才能够治愈，减少结石复发风险。