主诉 病史

主诉 : 脑出血术后4天 现病史 : 患者约4天前无明显诱因突然头晕伴言语不能，并伴有左侧肢体活动不灵，家属急拨打120去当地人民医院，送医院途中患者出现恶心呕吐表现，呕吐物为非咖啡色胃内容物，并出现意识障碍，在医院急诊科给予急症颅脑CT检查提示：右侧基底节区脑出血，且出血量较大，急症给予双侧脑室引流及右侧血肿腔引流术，术后给予输液治疗（具体药物不详），血肿腔给予尿激酶冲洗，今为行进一步治疗，转来我院，门诊以“脑出血术后”收入我科。 患者昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续导尿，大便情况一般，体温略有增高，最高可达38.3度。 既往史 : 家属诉“高血压病”史7年余，血压最高210/120mmHg，平时自行口服“依那普利”，效果一般；“冠心病”病史7年余，平素未规律服用药物；“糖尿病”病史3年余，血糖最高可达13mmol/L，平时自行口服“二甲双胍缓释片”，效果可；否认肝炎、结核病病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史 : 生于原籍，否认长期疫区久居史，否认特殊不良嗜好。 婚育史 : 适龄结婚，育有1子2女，配偶有“高血压”及“糖尿病”病史，子女均体健。 家族史 : 否认其明确可查的家族遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 T： 38.4℃ P： 78次/分 R： 18次/min BP： 156/80mmHg 患者中年女性,发育良好,营养良好, 被动体位,检查欠不合作，体型消瘦。全身皮肤粘膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，双侧额部、右侧颞顶部钻孔引流术后改变，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，气管插管状态，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，腹软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无浮肿。 神经外科检查：中年女性，昏迷，气管插管状态，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反应迟钝，刺痛不睁眼，刺痛右侧肢体及左侧下肢屈曲，左侧上肢伸展，右侧肢体肌力到达III级，左侧上肢肌力I级，左侧下肢肌力II级，双侧巴氏征（+）。余查体不配合。

查体 辅查

颅脑CT辅助检查 检查日期 项目 结果 2015-12-11 颅脑CT（人民医院） 右侧基底节区脑出血 2015-12-14 颅脑CT（人民医院） 右侧基底节区脑出血钻孔引流术后改变

诊断 处理

诊断 : 1.右侧基底节区脑出血术后 2.高血压病（3级 极高危） 3.糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.发热

随访 讨论

继续尿激酶冲管后几天，拔出血肿腔及双侧脑室引流管。腰穿治疗。脱水，神经营养及对症治疗。