主诉 病史

劳累时胸闷、气短半年余，加重3天。半年前常于劳累后胸闷、气短，受凉后加重，今年4月份因血糖高入院，院内感染后致急性左心衰，胸腔积液，住院治疗(省)后病情好转出院，今因左足第三趾感染、发黑，局部皮肤破溃，分泌脓性分泌物，具体时间不详，患者近3天胸闷气短加重，不能平卧，夜间憋醒。无胸痛及喘息，轻度咳嗽.咳痰(少痰)。糖尿病病史5年，曾诊断糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 ，视力差，双手足麻木，刺痛。饮食睡眠差，大便干，小便正常，体重增减不详。高血压病史10年，最高220／120mmHg,来院180/120mmHg.脑梗塞病史5年。

查体 辅查

T 37.5 P 96 R 22 BP 180/120 神清，语明，双肺呼吸音粗，双肺底呼吸音消失，局部可闻及湿罗音，心界扩大，心音低顿，心率96次每分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢重度凹陷性浮肿，双手足皮温低，痛温觉减退，双足背动脉 搏动减弱，左足第三趾发黑，局部脓性分泌物。四肢肌力减退，左侧肌力四级，右侧上肢肌力三级，右侧下肢二级，膝腱反射减弱。双巴氏征阴性。随机指间血糖5.6mmol/l,心电图:窦性心律，96次/分，二，三，AVF异常Q波。胸片，心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔积液。血常规:WBC:15.75*109/L，中性粒细胞百分比78.5,血离子:钾 3.43 尿常规:蛋白3+，葡萄糖2+，隐血1+.科内三合一正常，血BNP大于10000,D二聚体正常。

诊断 处理

冠心病 心功能四级 左心衰 胸腔积液 糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 高血压病3级极高危 脑梗死给予半卧位，吸氧，抗感染，利尿，减轻心脏负荷，改善循环，降压，调整血糖，纠正水电解质紊乱及对症治疗，住院14天，心衰好转，感染持续不能好转，二联左氧加四代头孢已上，血离子正常，突发应激性溃疡，意识模糊不清，转上级医院。

随访 讨论

随访，上级医院检查肾功能差，肾衰，意识时有清醒，上消化道出血停止。什么原因导致意识模糊，间断性好转。