孕妇心肺转流下二尖瓣成形术-医联

主诉病史

患者女，26岁，164 cm，54 kg。以“间断发热2月余”急诊入院。

查体辅查

超声心动图示左室舒末内径52 mm，射血分数（EF）57%，二尖瓣腱索断裂，并有多个赘生物附着，二尖瓣大量反流，少量心包积液。胎儿超声示单胎头位，胎心好，胎儿双顶径6.9 cm，股骨长4.6 cm。除Hb 92 g/L偏低外，血常规、肝、肾功能及电解质均在正常范围内。

诊断处理

【诊断】诊断为“孕26周，感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全（重度），心包积液（少量）”。【治疗】考虑患者多个二尖瓣赘生物随时坠落致全身栓塞可能，并且患者已有轻度心衰症状，其心脏负荷会随着孕期水钠潴留而迅速增加，致重度心衰可能。经与家属交代病情，决定次日急诊心肺转流（CPB）下行二尖瓣成型术。入室前肌注吗啡5mg、东莨菪碱0.3mg。入室后BP111/63mmHg，HR120次/分。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、氯胺酮60mg、依托咪酯10mg、罗库溴铵100mg、芬太尼0.75mg静注，循环维持稳定，颈内静脉穿刺置管时监测胎心率143次/分。麻醉维持：芬太尼51μg/kg，顺阿曲库铵间断推注，辅以0.2%～1%七氟醚吸入，维持BIS值34～56。常规建立CPB顺利，术中采用常温高流量CPB，转流量为4～5.7L/min，最低鼻咽温35.9℃，最低直肠温35.9℃。CPB开始后，MAP降至54mmHg，考虑到胎儿血流灌注可能不足，泵注去甲肾上腺素0.25μg·kg-1·min-1将MAP提升至73～77mmHg，于停机时停用去甲肾上腺素。CPB前尿量50ml，CPB期间尿量150ml，CPB后尿量仅50mI。主动脉开放后，辅以多巴胺5μg·kg-1·min-1维持循环功能，顺利停机。术中间断监测胎心，维持胎心率正常。停机后经食管超声心动图示二尖瓣活动良好，收缩期左心房侧仅见微量反流。术毕顺利返回ICU。手术时间196min，转机75min，主动脉阻断61min。入ICUBP120/80mmHg，HR112次/分，CVP10mmHg，Sp02100%。

随访讨论

患者于ICU后105min清醒，405min拔除气管导管。第2天晨转出ICU回到病房，并顺利拔除胸腔、纵隔引流管及尿管，每日肌注黄体酮20mg保胎。术后患者恢复顺利，胎儿正常发育，于术后11d痊愈出院。出院超声心动图示二尖瓣瓣叶活动良好，二尖瓣少量反流（2cm2）。胎儿超声示胎心良好，胎儿双顶径7.1cm，股骨长5.1cm。于孕38周时在腰麻下剖宫产术顺利分娩一男婴，身高51cm，体质量3740g，1min和5minAparg评分均为10分。