主诉 病史

患者，男性，73岁。因“排便次数增多伴便血半年”收住院。

查体 辅查

查体：距肛门5 cm直肠后壁扪及质硬溃疡型肿块，占肠l／2周，活动度差。实验室检查：癌胚抗原(CEA)：8．7ug∥L，前列腺特异性抗原(PSA)：57ug∥L。肝胆胰脾B超检查及胸部x线检查均无异常。全身骨骼核素扫描(EcT)未发现异常转移灶。盆腔MRJ检查示直肠肿块，侵及浆膜；前列腺1r2像右叶外周带孤立性低信号结节。人院后肠镜检查直肠肿块活检为直肠腺癌，经肛前列腺穿刺活检为前列腺腺癌gleason评分7分，免疫组化PSA及雄激素受体(AR)均为阳性。

诊断 处理

再次行“直肠癌根治术(APR)及去势术”，术中探查未见腹腔转移灶及肿大淋巴结，直肠肿块位于腹膜返折以下，直肠前壁与前列腺包膜间隙可清晰分离。术后见直肠溃疡型肿块，5 cm×4 cm，切面灰白，质硬，病理为中低分化腺癌，淋巴结转移(3／12)。术后诊断：直肠腺癌(Ⅲ期)，前列腺癌。术后3周始直肠癌予以FOLF0x4方案化疗(共6个月12个疗程)，现已随访半年未见复发。

随访 讨论

多原发癌的发生率占全部恶性肿瘤的0．4％一10．O％。有文献报道结直肠癌术后再发癌可高达18．7％。第二癌与第一癌同时或相隔6个月以内诊断者为同时性癌；在第一癌发现后超过6个月诊断者为异时性癌。且符合以下特点：(1)各肿瘤均为恶性；(2)各肿瘤独立存在；(3)排除互为转移的可能。目前临床诊断直肠癌并不困难，但对直肠癌伴发前列腺癌尤其偶发性前列腺癌，或直肠癌浸润至前列腺的诊断较为困难。依据临床症状、PsA测定、前列腺直肠指诊、经直肠前列腺超声及CT或MIu等检查，诊断前列腺癌均有一定局限性。前列腺穿刺活检仍然是其诊断的金标准。本例患者直肠肿块病理检查为腺癌，而前列腺穿刺活检虽为腺癌，但免疫组化PSA及AR均为阳性，故排除两种肿瘤互为转移的可能性，可明确本例为一同时性多原发癌。因此临床医生在询问病史、查体后作诊断时，应警惕同时性第二原发癌的存在可能。如对其认识不足易漏诊，导致二次手术。多原发癌的治疗首选手术，结合癌灶的部位及范围，制定治疗方案。术后联合放化疗及免疫治疗等。本例患者术后直肠癌分期为Ⅲ期，故对其行辅助性足量化疗，现随访一年，未见复发。