主诉 病史

肾移植术后2月余，咳嗽伴反复发热1周入院 入院前患者于2015年8月29日因慢性肾功能不全尿毒症期在我院行同种异体肾移植术，术后移植肾功能恢复顺利，予“普乐可复+米芙+美卓乐”抗排斥治疗，尿量基本维持在3000ml/日。1周前无明显诱因出现咳嗽，偶伴发热，无咳痰，无乏力、恶心、呕吐、少尿等症状。11-02上午至我院门诊就诊，检查发现患者感染指标升高，考虑为“肺部感染”。患者为求进一步诊治入住我院，门诊以“肺部感染”收入我科

查体 辅查

患者诉仍有咳嗽咳痰、呼吸困难、胸闷气促，咳白色粘痰，平卧及活动时加重，坐起后缓解，无发热，无咯血，精神、睡眠一般，饮食欠佳，大小便正常。高流量吸氧(7L/min)下血氧饱和度维持在93-95%，心率65-75次/分。查体：神志清楚，查体合作，胸廓未见异常；双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及少许细湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及。辅助检查：感染三项：降钙素原(ProCT)6.00ng/ml；淀粉样蛋白A(SAA)281.8mg/L；C反应蛋白(CRP)。真菌D-葡聚糖(1_2_3βD)315pg/mL。巨细胞病毒定量(FQ_HCMV)2.85E+3copies/m。凝血功能：血浆D-二聚体测定(D-Dimer)0.85mg/L FEU;活化部分凝血活酶时间(APTT)46.8秒;血浆凝血酶原时间测定(PT)14.0秒。肾功能：尿素(BUN)19.52mmol/L;肌酐(CR)223μmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)79U/L;天门冬氨酸氨基转移酶(AST)60U/L;总蛋白(TP)54.3g/L;白蛋白(ALB)21.8g/L150.67mg/L。前-脑利尿肽(Pro-BNP)572.1pg/mL。胸片示：1、两肺炎症，较前进展，建议治疗后复查；2、主动脉硬化；3、左肾区致密影，请结合临床其他检查；4、右第4肋骨陈旧骨折。

诊断 处理

诊断：1.重症肺炎 2.I型呼吸衰竭 3.肾移植术后慢性肾功能不全 4.左肾结石 5.同种异体肾移植术后 6.药物性免疫缺陷病 治疗：予更昔洛韦抗病毒、百炎净+亚胺培南西司他丁+莫西沙星抗细菌、免疫球蛋白冲击等抗感染治疗，注意根据患者肌酐清除率计算药物剂量，定期监测感染指标，调整抗感染方案；2、患者免疫抑制过程中出现感染，需降低免疫抑制强度，予甲强龙（80mg 1/日）、普乐可复（1.5mg 1/早，1.0mg 1/晚）、米芙（180mg 2/日）、五酯胶囊抑制免疫力；3、患者白蛋白较低，注意补充；4、注意护肝、降糖、碱化尿液等对症处理。2日后呼吸困难没有改善，查D葡聚糖315pg/mL，不排除真菌感染，加用科赛斯抗真菌治疗，持续20天后患者呼吸困难好转，血常规及CRP等值恢复正常

随访 讨论

肾移植术后肺 部感染多发生在术后的早期,多数是在术后2～4月期间感染的。与这期间免疫抑制剂用量大,机体抵抗力低下有关。新型免疫抑制剂的临床应用,提高了肾移植的成功率,但也导致了机体免疫力降低,增加了各种感染的机会,以肺部感染最为常见,已成为肾移植患者死亡的主要原因。早期诊断和治疗对其预后尤为重要。 肾移植术后肺部感染早期的临床表现往往不典型,发热是其最常见、最主要的早期症状有发热,占 90%;许多患者入院时只有发热,开始为低热,咳嗽、咯痰、双 肺罗音均不明显,随后3-5天体温可达38.5℃以上;X线胸片已经显示肺部有点、片状阴影;病情发展迅速,咳嗽、咯痰及肺部罗音出现,患者很快会出现胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降,血气分析可有不同程度的低氧血症。所以肾移植术后早期出现发热,一定要摄胸片(或反复摄胸片),查白细胞计数,必要时行纤维支气管镜检查,或按肺部感染处理(排除排异反应)。 病原体的检测至关重要,需要反复、多次查血和痰的细菌、霉菌培养、痰涂片,必要时可行纤维支气管镜取分泌物查找病原菌。肾移植术后病毒感染较常见,特别是巨细胞病毒(CMV)最常见;由于CMV在正常人群中广泛存在,但多无临床症状,在免疫力低下时可使潜在的病毒复活、复制,导致肺部感染,死亡率高。激素对潜在的CMV复活影响很小,免疫抑制剂(如CSA、FK506等)可加速CMV的复制;CMV肺部感染无特异性,表现为高热、干咳、呼吸急促、白细胞减少,胸片多以片状或散在点片状影为主,也可扩散至全肺,呈间质性肺炎的表现;虽然获得CMV感染的直接证据很难,但PCR-CMV -DNA和CMV-IgM的检测可作为诊断依据。更昔洛韦对CMV感染治疗效果较好。 肾移植患者由于长期大量的用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素,使机体抵抗力下降,加之强效广谱抗生素的应用,易造成机体菌群失调,导致二重感染,使机体正常分布的真菌大量繁殖、扩散。可适当抢先治疗，本例用卡泊芬净取得较好效果。肾移植术后肺部感染患者病情进展迅速,伴随着高热,可出现胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降等;治疗上除抗感染、化痰止咳外,必要 用呼吸机辅助呼吸,改善肺通气功能,提高血氧分压;可先采用无创的面罩吸氧,如氧合不满意,则改用有创的气管插管辅助通气，本例患者用无创呼吸机辅助通气取得较好效果。