主诉 病史

患者，女，70岁。主因左腰痛6月，恶性呕吐2周入院。病程中腰痛为间断性发作，无明显肉眼血尿，无发热，无波动性高血压．小便无异常发现。

查体 辅查

实验室检查各项指标无明显异常。腹部超声提示左肾混合性包块，左肾结石；静脉肾盂造影延迟7、15、30和60 min，左肾始终未显影。CT平扫提示左肾区巨大肿块，考虑肿块来源于后腹膜，因患者年龄较大，其家人拒绝CT行增强扫描。临床拟诊肾细胞癌转入介入科，拟行介入治疗。

诊断 处理

影像学表现：CT平扫，左肾区巨大、不规则形包块，其后内见片状低密度坏死灶，右内近边缘处另见2枚高密度影，肿块最大层面直径约13．2 cm×12．2 cm，周围结构受压移位，部分结构与肿块界限欠清。DSA提示：相当于左肾位置似见左肾动脉、左肾轮廓及其动脉的正常分支，未见明显肿瘤血管，腹主动脉其他部位未见明确动脉分支向“假肾影”供血。DSA诊断肾细胞癌证据小足，遂放弃介入治疗。左肾区肿块穿刺活检病理：小细胞性恶性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤，免疫组织化学染色CD20普遍阳性，支持B细胞淋巴瘤。行标准B细胞淋巴瘤化疗。

随访 讨论

原发于肾脏的淋巴瘤比较少见，常是全身淋巴瘤的一部分，病理类型多为B细胞淋巴瘤。相对于其他影像学检查手段而言，CT是肾淋巴瘤患者的首选检查方法，CT平扫其成软组织密度，CT值为30～40 HU，增强扫描轻度强化，CT值为70～80 HU。肾淋巴瘤在CT上的表现主要分为以下5型：即多发肿物型、邻近病灶侵犯型、单发肿物型、肾周肿物型及肾弥漫增大型,亦有主张分为单发结节型、多发结节型，弥漫浸润型及后腹膜肿块浸润型等四型。由于奉例缺乏CT增强影像，无法对病灶强化情况，具体细节等进行描述，且CT平扫未见肾影明确显示，故根据各型特点，很难将本例归属于上述某一型。回顾性分析误诊原因有以下4点：①该例左肾肿块密度欠均匀，其右内近边缘处见两枚钙化灶，后内见片状低密度坏死灶。根据文献报道，肾肿块内出现钙化，一般考虑为肾细胞癌，而肾淋巴瘤病灶内一般无钙化②本例肿块CT检查没有得出正确诊断的最大原因是没有进行增强扫描，一般肾细胞癌明显强化且不均匀，而肾淋巴瘤强化轻微；③忽视了临床症状，一般肾细胞癌患者均有不同程度的肉眼血尿，而肾淋巴瘤患者一般无泌尿系症状；④忽视肾细胞癌常侵犯邻近血管，造成静脉内转移，而肾淋巴瘤对邻近血管侵犯不明显，主要为推移表现。因此，凡遇到肾区巨大软组织肿块，患者临床泌尿系症状不明显，CT平扫提示对周围血管无明显侵犯表现，均应建议行CT增强扫描，若表现为轻度强化，应首先考虑肾淋巴瘤诊断。