主诉 病史

患者女性，52岁，因“胸椎管内脊膜瘤术后5年，胸背部疼痛、行走不稳2个月”为主诉于2015年11月2日第三次入院。2010年4月9日因“胸背部疼痛并头晕10月余，双下肢无力感20天余”首次入院，胸椎MRI检查提示存在肿瘤位于胸1-2椎管内外实质性占位（无图；病人丢失磁共振资料）。完善检查后行肿瘤切除术，术中所见：肿瘤呈红褐色，质软，血供丰富，主要位于硬脊膜外，通过右侧椎间孔向外突出，少部分位于硬膜内，硬脊膜被侵蚀出一个小孔，术中切除肿瘤后缝合该处硬膜。手术顺利，患者术后症状明显改善。术后病理为：增生活跃脊膜瘤。于2012年4月19日行MRI增强检查提示：胸1、2椎体水平椎管偏右侧见斑片状异常强化（图1），大小约1.2cm×0.9cm，轻度强化、欠均匀、边界不清，右侧椎间孔稍狭窄，邻近背部软组织见斑点状强化，颈背部脂肪堆积。2012年11月30日再次出现胸背部疼痛，MRI增强检查提示：胸1、2椎体水平椎管偏右侧见不规则强化影（图2），大小约1.4cm×1.75cm，强化、欠均匀，边界不清，右侧椎间孔稍狭窄，脊髓略受压左移。余未见异常强化影。考虑肿瘤复发，于2012年12月29日再次行手术治疗，术中见：肿瘤主要位于胸1、2椎管内硬膜外，肿瘤起源于硬脊膜，呈灰白色，血供较丰富，质硬，部分神经根被包绕，切除硬膜外肿瘤后，探查硬膜下，仅见薄片状肿瘤复发，硬脊膜未见破孔。肿瘤切除后分别缝合蛛网膜及硬脊膜。术后病理为：(胸1、2椎管内)结合病史及形态学符合脊膜瘤，伴局灶性细胞增生活跃。2013年4月23日行MRI增强检查提示：胸1、2椎体水平椎管偏右侧见斑片状异常强化，大小约0.70cm×0.74cm，轻度强化、欠均匀，边界不清，右侧椎间孔稍狭窄，邻近背部软组织见斑点状强化。结合既往病情，增强考虑为肿瘤复发。2014年5月17日再次复查，肿瘤较前有所增大。本次入院前2个月再次出现胸背部疼痛、行走不稳，患者本人感觉症状与以往相似，故再次住院治疗。

查体 辅查

神志清，精神可。生命体征平稳。四肢肌肉无萎缩；胸1－2棘突及椎旁压痛，胸1~2水平以下痛觉及触觉减退，以右侧较明显；双上肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，肱二头肌、三头肌肌腱反射（+++），双侧霍夫曼征（±）；双下肢肌张力减弱，肌力Ⅲ级，膝腱反射、跟腱反射（+），双侧踝震挛未引出；双侧巴氏征(±)。颈软，克氏征(-)，布氏征(-)。其余查体无明显阳性体征。2015年11月3日MRI增强提示：颈7-胸2椎体水平椎管右侧见半环形明显强化影，内见斑点状无强化区，范围约为：上下径5.4cm，前后径1.5cm，左右径2.0cm，右侧椎间孔稍狭窄，脊髓明显受压左移（图3~5）。

诊断 处理

结合患者病史及辅助检查，考虑为脊膜瘤复发，2015年11月5日再次手术治疗，术中见：切开硬脊膜，肿瘤为红褐色，质软，与部分脊髓及神经根粘连紧密，显微镜下仔细将肿瘤切除。观察术区椎管狭窄，局部突起较明显，考虑该处硬膜外有肿瘤组织，先从脊膜外向椎管前方探查，可见少许肿瘤组织，肿瘤主体位于脊髓前方，故重新回到硬膜内，切开脊髓侧前方硬膜，可见灰黄色肿瘤组织，与硬膜关系密切，尽可能全切。手术顺利，恢复良好。病理为：（胸1、2椎管内）符合脊膜瘤复发。

随访 讨论

病人刚出院半月，会继续随访。 病人第一次手术时，系国内著名专家主刀（病人要求），肿瘤切除较彻底，但术后病理结果证实为“增生活跃脊膜瘤”，且当时脊膜瘤已穿透硬脊膜，均说明有较大可能复发。第二次手术距离第一次手术仅2年8个月。第二次手术时，同样尽可能全切了硬膜外的肿瘤和少许硬膜下复发的肿瘤，术中发现第一次手术时切开的硬脊膜愈合良好，术后复查时发现有肿瘤复发，怀疑为硬膜外部分残留所致。本次手术前，我们仔细分析增强磁共振资料，发现硬膜外部分仍较大，需要认真探查并切除。果然，术中先切除硬膜下肿瘤后，发现硬膜腔狭窄，狭窄最明显处即位于第一次手术切开硬膜的位置，仔细探查该处，发现硬膜愈合良好，缝合线仍然存在，即在该处切开硬脊膜，发现硬膜外存在较大部分的肿瘤，进一步切除并电灼邻近组织后缝合该处硬膜，结束手术。 结论：(1) 增生活跃性脊膜瘤容易复发，该病人每次手术的间隔时间仅为2.5年左右，说明复发速度较快；(2) 手术前以及术后复查时，要认真分析影像学资料，特别要分析硬膜外是否有肿瘤，这对于制定手术方案和分析术后病情有重要意义；但有时候不容易做到，就需要我们积累经验，多交流；大家可参看图4、5；(3) 本病人第一次手术时即发现肿瘤穿透硬脊膜至硬膜外，但仅为一个小孔，术中切开该处硬脊膜切除肿瘤后，又将其缝合，第二、三次手术时均发现该处硬脊膜愈合良好。说明这类肿瘤手术后，硬脊膜内外残留的肿瘤，可以分别在硬脊膜内外生长，不一定会再次穿透硬脊膜，因此，再次手术前一定要认真分析增强磁共振影像，必要时仍要切开硬脊膜探查，避免残留硬脊膜外的肿瘤。