主诉 病史

患者女性，59岁，因“双眼视力下降1年，加重1周”为主诉于2015年8月底入院。 现病史：患者于1年前无明显诱因出现视力下降，未在意，未行任何检查及治疗，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，1周前视力下降更明显，在当地医院按“眼病”治疗，具体不详，症状无明显改善，入院2天前行头颅CT检查提示存在鞍区占位，为进一步治疗来我院。余无异常。

查体 辅查

神志清楚，精神差，粗测双眼视力减退。其余无明显异常。院外头颅CT仅可见鞍内少高密度占位。入院后我院头颅MRI平扫检查提示（图1~8）：蝶鞍扩大，鞍隔隆起，鞍底下陷。鞍区见一团块状等T1稍长T2信号，边界欠清，范围约1.9cm×3.4cm×2.0cm，其内见多条迂曲血管影。垂体柄左偏。双侧海绵窦受累，病灶与视交叉分界尚清。影像学诊断：垂体瘤可能性大。由于MRI检查见瘤内有多条迂曲血管流空影，故行MRA检查，未见明显异常。内分泌检查：基本正常。

诊断 处理

入科后完善各项术前检查，均正常，由于考虑肿瘤性质为垂体瘤，于2015年8月底行经单鼻孔—蝶窦入路鞍区肿瘤切除术。术中所见：打开鞍底硬膜后，暴露出的组织似为垂体，先穿刺，针头深入约1.5mm未抽出血液等，但感到肿瘤质硬，共穿刺四处，结果相同。切开硬膜下组织后，基本确定切开的组织为正常垂体，故加以保护后，开始切除肿瘤。肿瘤呈灰白色，质韧，血供不很丰富，与垂体有相对明显边界。由于肿瘤切除很困难，要用刀子、显微剪刀才能切下少许肿瘤，因此考虑不像垂体瘤，更像脑膜瘤。向家属讲明病情并签字后，送冰冻切片，冰冻切片结果为脑膜瘤。由于肿瘤质地太硬，正常垂体又位于浅部，勉强切除手术风险极大，故接到冰冻切片结果后再次与家属沟通并再次签字后，决定先切除部分相对好切除的肿瘤后中止手术，残余肿瘤或开颅手术或去上级医院再次经鼻蝶入路手术。家属同意后，再次用刀子、显微剪刀切除部分肿瘤组织（共切除约1/4肿瘤），仔细止血后瘤腔填塞1小块止血纱布，检查无活动性出血和脑脊液鼻漏，使鼻中隔复位后，双侧鼻腔各放入2根碘仿纱条填塞，结束手术。术后常规病理诊断为脑膜瘤。

随访 讨论

术后病人双侧视力有所好转，术后恢复顺利，无并发症。病人近日已去上级医院，准备再次手术。据了解，他们计划仍经鼻蝶入路切除肿瘤。我们会进一步随访。 术后仔细研究病人的影像学资料，并将资料发到了国内很有影响的垂体瘤微信群，均认为：单凭这些资料很难诊断为脑膜瘤，误诊难免。应该术前行MRI增强扫描鉴别，就有可能避免误诊，但不是一定可以避免。此为教训。然而，术前没有行增强扫描并非完全是医生过分自信所致。大家都知道，目前推行的新农合政策（病人为农民），国家投入很少，压力均由医院、科室承担，住院费用超过了限额，都要扣到科室，因此，我们只好尽可能减少住院费用，这就是术前没有行增强检查的主要原因。 但鞍内脑膜瘤是可以经鼻蝶入路切除的，因此，我们的题目并没有写误治。如果病人的脑膜瘤质地不硬，或医生的水平更高，或医院的条件更好一些，仍然是可以切除的。上面我们提到，这次病人去上级医院后，他们仍计划经鼻蝶入路手术。希望这次能得到彻底治愈。