主诉 病史

男 性 年龄：61岁　　 　　主诉：右侧肢体活动无力，言语笨拙2天。 　　现病史：患者于2天前自觉右侧肢体活动不灵，无力，使用筷子时脱落，言语笨拙，组词缓慢，时有问话时词不达意，伴有头晕头痛，烦躁，无跌倒发作，无视物旋转，无饮水呛咳，无发热，饮食可，睡眠欠佳。 既往史：高血压病15年，血压最高180/100mmhg，平素口服珍菊降压片。糖尿病5年，间断口服中药降糖治疗。2年前因胃淋巴瘤于我院行胃大部切除。术后行化疗6次。多年吸烟饮酒史。

查体 辅查

查体：神志清楚，失读、失写、左右辨别不能、手指失认以及不完全命名性失语，双瞳孔同大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动灵活，无眼震及复视，右侧鼻唇沟略浅，咽反射（+），伸舌居中，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5级。肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射均对称，感觉和共济运动检查未见异常，Hoffmann征L（-），R（-），病理征：Babinski征L（-），R（+），颈无抵抗，Kernig征（-）。 辅助检查：头颅MRI：多发脑梗塞及软化灶，左侧大脑半球病变为新鲜灶。肝胆脾胰彩超：轻度脂肪肝　胆囊壁欠光滑。胸片：双肺纹理增强。主动脉硬化。心尖圆隆。颈部血管彩超： 双颈动脉硬化伴左侧斑块形成。

诊断 处理

诊断：1. 脑梗塞 　　　2.高血压病3极 、极高危 3.2型糖尿病 治疗：给予抗血小板、改善循环、清除脑自由基、稳定斑块营养脑细胞、降压、降糖治疗 。

随访 讨论

经治疗患者症状明显好转，1年后复查，失读、失写、左右辨别不能、手指失认已基本缓解。 讨论：患者头MRA提示有面前的大血管狭窄，考虑本次发病与其相关，已嘱其做好二级预防。