主诉 病史

患者56岁中老年男性，因“左侧肢体乏力1.5小时”急诊入院。患者诉午饭后约13:30出现左下肢麻木乏力不适，无伴头晕头痛，无视物模糊、黑朦，无意识不清、跌倒。遂坐下休息，休息10min后可站起，无站立不稳。14:00出现左上肢乏力不适，但仍能左手环抱起孙子不致跌下。伴口干、头痛、心慌，无伴视物模糊、黑朦，无意识不清、跌倒。遂通知家属背着乘计程车急往当地医院，过程中出现左手抖动。令家属用力按压左下肢，但未觉痛感。于我院急查头颅CT未见明显出血灶，拟“脑梗塞”收入我科。患者近期精神可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重未见明显增减。 既往史：8月前体检示收缩压达170mmHg，未规律监测及服药；否认“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，8月前外院诊断“脂肪肝”、“肝囊肿”；否认手术、外伤及药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

查体 辅查

入院体检：T 36.9°C，P 87次/分，R 22次/分，BP 136/69mmHg。全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率87bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：神清语晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动自如，未见眼震。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力II级，指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征未能配合检查。双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。 辅助检查：生化：超敏C反应蛋白:2.6mg /l、乳酸脱氢酶(LDH):105U/L、甘油三酯(TG):2.32mmol/L、尿酸(URIC):416umol/L；同型半胱氨酸:14.3umol /l；D-二聚体定量:270ng /ml；糖化血红蛋白(HbA1c):5.1%；红细胞沉降率:3mm/h；人脂蛋白相关磷脂酶A2:378ng /ml；风湿十二项：(-)； 胸部DR：主动脉硬化，双肺未见异常。心脏彩超：LVEF：66%。心内结构未见异常。 心内未见异常血流。 左室舒张功能降低。颈血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉未见异常。 双侧颈动脉、椎动脉血流速度正常。 急诊CT未见明显异常。 头颅MR：1、 双侧额叶软化灶，病灶周边少许胶质增生；2、MRA示未见明显异常。 头颅CTA：双侧颈内动脉虹吸段、双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉及其分支管壁尚规则，管腔通畅未见明显狭窄；右侧椎动脉颅内段管腔较左侧稍细小，余椎动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉管腔未见明显变窄。大脑willis动脉环清晰显示，未见明显异常。 头颅CTV：大脑静脉系统上矢状窦、窦汇、横窦、乙状窦、直窦、大脑大静脉和颈内静脉管壁规则，管腔通畅未见狭窄、畸形等异常。 动态心电图示：1.窦性心动过缓；2.偶发室性早搏；3.偶发房性早搏；4.提示不完全性右束支阻滞；5.T波改变（心率快时）；6.心率变异性：正常。 脑电图无异常。

诊断 处理

入院诊断：脑梗塞 患者既往有血压高病史，无明显心肺功能障碍、肿瘤及凝血障碍等病史，急查血糖6.6mmol/L。查体：BP136/69mmHg。入院时NIHSS 5分。急诊头颅CT未见出血，现目前诊断：脑梗塞。发病时间在4.5小时内，有溶栓指征，无明显禁忌症，征得家属同意后予静脉rt-PA 溶栓治疗，溶栓过程平稳。溶栓后NIHSS 5分，但可见左上肢活动较前有所好转。 余治疗予抗血小板、调脂、改善循环、管理血压等相关治疗。

随访 讨论

患者入院时血压不高，溶栓后立即行头颅MR，未见明显病灶。但患者体征尚存在，考虑可行头颅的薄层扫描或者改变B值。另外关于栓子的来源还有疑惑，颈动脉超声没看到动脉硬化、板块，TCD结果也正常。后来再回顾病史，患者发病的过程中有感到心慌，急诊生化血钾稍低，动态心电图报有窦性心动过缓、不完全性右束支阻滞，可考虑为心源性。另患者入院时出现左手抖动、头痛症状，为刺激性症状，但MR、CTA、CTV、脑电图未见异常。也是一个疑惑的地方，希望大家给予交流指正。患者一周后出院，左侧肢体肌力几乎恢复正常。