主诉 病史

患者，男，35岁，因右腰部疼痛3d入院。 患者3d前无明显诱因出现右腰部疼痛，初为阵发性隐痛，无放射痛，活动后可消失。3 d前腰部疼痛逐渐加重呈持续性胀痛、阵发性加重，活动和肛门排气后可减轻。因既往患有肾结石，患者认为此次为右肾绞痛发作，自购阿莫西林、石淋通药物服无效，发病第2天在我院外科门诊就诊。接诊医生查体未发现腰、腹部阳性体征，未行相关医技检查，根据既往病史诊断右肾结石、肾绞痛，予止痛治疗，疼痛暂时缓解。次日患者疼痛加重难以忍受，再次来诊，门诊以“腹痛原因待查：肾结石?”收住外科。 有右肾结石病史16年，多次在我院行B超、CT检查确诊，出现阵发性右肾剧烈绞痛3次，均伴下腹放射痛及尿路刺激性症状，伴肉眼血尿1次，均于解痉、止痛治疗1～2 d后消失。本次病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。腹平软，输尿管点、季肋点及麦氏点均无压痛，双肾区无叩击痛，结肠充气试验阳性。查血白细胞11．1 X109／L，中性粒细胞0．667；尿常规：白细胞(++)，蛋白(一)，隐血试验(一)。肝肾功能正常。B超检查：腹部未见异常；右肾结石，无肾盂积水及输尿管扩张，膀胱未见异常。术前内外科会诊讨论，分析病情如下：患者除外尿白细胞(++)，肾结石与疼痛几乎无关联性，且结肠充气试验阳性不能以肾结石解释。而急性阑尾炎亦可致尿常规异常，考虑为急性阑尾炎可能性大

诊断 处理

入院当日行剖腹探查术，术中于常规位未发现阑尾，继续探查，于盲肠后位见阑尾，呈明显充血水肿，有少量淡黄色渗出液，无穿孔，行阑尾切除术。术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎。术后半个月患者仍有阵发性右腰部钝痛，活动、肛门排气后可缓解，考虑与术后肠道活动减弱、肠腔积气使盲肠腔内压力增高，以及手术损伤刺激阑尾残根有关，故未作任何处理，观察半个月后疼痛完全消失。随访疼痛未复发。

随访 讨论

急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，以转移性右下腹痛为典型症状，病初一般以上腹痛首发，数小时后转移至右下腹，表现为麦氏点固定压痛，血白细胞正常或偏高，病情重者可有局限性或弥漫性腹膜炎体征。急性阑尾炎典型病例不难诊断，但其临床表现多样化，可与许多急腹症相互混淆导致误诊。1因阑尾解剖位置不同，急性阑尾炎临床表现各异，诊断困难。本例阑尾位于盲肠后位，仅出现右腰部疼痛症状，无典型的转移性右下腹痛、麦氏点固定压痛等，B超检查腹部未见异常，右肾发现结石，加之有16年的肾结石病史，临床医师更易先人为主诊断为肾结石、肾绞痛。本例的鉴别诊断思维：①患者有明确右肾结石病史16年，加之右腰部疼痛开始呈阵发性，尿常规示白细胞，B超检查示右肾结石，理应首先考虑肾结石、肾绞痛。但肾绞痛一般发病较剧烈，常放射至右下腹及会阴，活动时明显加重，多伴尿路刺激症状、尿隐血试验阳性及右。肾区叩击痛等，B超检查常可见肾盂积水、输尿管扩张等尿路梗阻表现。而本例发病情况并不符合上述特点，尤其是结肠充气试验阳性不能以肾结石解释，本次发病过程与既往发作史亦不同，右腰部疼痛均于活动、肛门排气后减轻或消失，表现较特殊，考虑机制可能为活动能够促进肠蠕动加快及排气，盲肠腔内压力下降，致阑尾腔内压力降低，对阑尾根部牵拉刺激减轻，从而使疼痛减轻或消失。②患者无转移性右下腹痛、麦氏点固定压痛及腹膜炎体征等阑尾炎的典型表现，但根据疼痛逐渐加重的演变过程，结肠充气试验阳性，使用抗生素后血白细胞总数仍升高，结合阑尾生理位置存在变异性等特点，最终拟诊急性阑尾炎。术中仔细探查，发现盲肠后位阑尾急性炎性改变，并经病理检查确诊为急性化脓性阑尾炎。