主诉 病史

患者女，67 岁，因“左半肢体活动受限4月余，头痛头晕1月余”入院。入院前４ 月余，患者无明显诱因突发左半肢体活动障碍，无头晕头痛、大小便失禁等，于当地医院行急诊头部CT提示“脑梗塞”，住院予以脱水、改善循环药物治疗后四肢活动恢复正常出院。入院前1月余，患者再次出现左半肢体无力，呈进行性加重，伴轻微头晕、头痛及思维缓慢，胡言乱语，吐词不清，吞咽呛咳，为进一步诊治入院。既往有高血压30余年，2型糖尿病1年，血压、血糖控制可。

查体 辅查

入院查体：Ｔ：36.5℃，Ｐ：100 次／分，Ｒ：20次／分，ＢＰ：141／81ｍｍＨｇ。神志清楚，反应迟钝，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径0.3ｃｍ，对光反射存在，眼球活动正常，额纹对称，嘴角无歪斜，伸舌居中，颈软。左上肢肌力1级，左下肢肌力２＋级，左侧肢体肌张力及腱反射减弱。右侧肢体肌张力、肌力及腱反射正常。双侧浅感觉正常，病理征阴性。人院后完善相关检查，急诊头部CT平扫示：右侧基底节区多发斑片状低密度影，内密度欠均匀见图诊断为脑梗塞。

诊断 处理

给予脱水、阿司匹林抗血小板治疗3天后病情无改善。再行头部增强MRI示：１、右侧颞叶及邻近的丘脑区可见一长增强后明显强化，高级别胶质瘤可能大；２、双侧半卵圆中心内多发缺血梗塞灶。在全麻下行开颅手术，术中见：右侧基底节区见异常脑组织，色黄，质韧，血供不丰富，与周围脑组织分界不清，前颅底见一包块大小约1.5cm×2cm ×2cm，色红，血供丰富，余无特殊。行“开颅右侧基底节区、第三脑室及前颅底占位切除术＋颅内减压术＋颅内压探头置入术”，术后病检示：间变型少突－星形细胞瘤（ＷＨＯ，Ⅲ级）。术后给予脱水降压及营养神经治疗，复查头部CT示：右侧颞叶术区见积液、积气影，局部见出血灶，血肿大小约2.2×1.4cm，周围少许脑组织水肿。术后三天患者神智逐渐恢复，反应仍迟钝，左上肢肌力恢复至２ 级，下肢肌力仍为２＋级。10天后患者出现少量咳嗽咯痰，痰不易咯出，查体体温正常，双肺均闻及少许湿罗音，复查血常规示白细胞计数14.30×109／Ｌ，中性分叶核粒细胞百分率85.3％，（未行影像学检查），考虑肺部感染，给予他唑仙抗感染，治疗１ 天后咳嗽咳痰无明显好转。2天后患者突发意识障碍，呈深昏迷，叹气样呼吸，血压及氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，直径0.6ｃｍ，对光反射消失，经积极抢救无效死亡。

随访 讨论

近年来，原发性脑恶性肿瘤发生率呈逐年递增趋势，年增长率达１．２％，在老年人中尤为明显。胶质瘤是脑恶性肿瘤最常见的病理类型，近年来，随着老年人脑血管疾病患病率的增加，脑梗塞发病率也逐渐增高，但脑梗塞合并胶质瘤者并不多见。由于两者症状及CT表现难鉴别，更易漏诊误诊。本例患者脑梗塞和脑胶质瘤并存，经常规脱水治疗后症状先好转后再度加重，因及时行ＭＲＩ 检查得以明确诊断。总结本例脑胶质瘤院外漏诊原因如下：１、患者为老年人，有高血压、糖尿病等发生脑梗塞的高危因素，且急性起病，病程早期主要表现为一侧肢体活动不能，未出现头晕头痛、呕吐、反应迟钝、情感异常等精神症状，给予脱水及改善循环药物治疗后症状一度好转，未引起重视；２、脑胶质瘤ＣＴ 扫描常提示为不均匀低密度改变，与脑梗塞后的梗塞软化灶影像学表现相似，是导致漏诊的一个重要原因。因此，老年人卒中后，经常规脱水等治疗症状无缓解或病情进行性加重，或先好转后再度加重者，即使没有脑肿瘤之典型症状、体征、影像学特点，也需警惕脑肿瘤，及时行ＭＲＩ 检查以减少漏诊。