甲亢性心脏病、全心衰放射性碘治疗-医联

主诉病史

主诉：“甲亢”病史3年，活动后气短、平卧困难1月。现病史：患者马某，中老年男性，“甲亢”病史3年，口服“他巴唑”治疗，甲亢一直未控制。1月前活动后气短，平卧困难，伴怕热出汗、脾气暴躁、尿少，于当地医院诊断“甲亢性心脏病”，因肝功异常不能口服抗甲状腺药物，已经停药7天。为求进一步诊治来我院。既往史：体建。

查体辅查

查体：BP 135/65mmHg，神志清楚，精神萎靡，消瘦体型，无突眼，两侧甲状腺III度肿大，双侧颈静脉怒张，两下肺少量湿罗音，心界扩大，心率110次/分，房颤律，心音强弱不等，肝脏于右肋缘下可及，质中等，压痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾脏未及，双下肢中度指凹性水肿。双手震颤阳性。辅检：甲功：显著升高，TPO-Ab升高，TG-Ab升高，TR-Ab 升高，肝功异常：总胆红素升高40.6umol/l，直接胆红素升高21.7umol/l，转肽酶升高79U/L，血脂：总胆固醇降低1.54mmol/l，血细胞分析正常。心电图：房颤伴快速心室率，中度ST段压低，电轴左偏。心脏彩超：全心扩大，主肺动脉内径增宽，三尖瓣中度返流，二尖瓣少-中量返流，主动脉瓣少量返流，左室收缩功能减低（左室射血分数43%）。甲状腺彩超：双侧甲状腺增大，符合甲亢超声表现。骨密度测定：低骨量。初诊甲功分析项目英文名称结果单位参考范围甲状腺过氧化物酶抗体 TPO-Ab 293.8 IU/mL ≤34 抗甲状腺球蛋白抗体 TG-Ab 566.0 IU/mL ≤115 甲腺原氨酸 T3 9.66 nmol/l 1.02-2.96 甲状腺素 T4 ＞387 nmol/l 55.5-161.3 游离T3 FT3 24.5 pmol/l 2.8-6.3 游离T4 FT4 82.86 pmol/l 11.5-22.7 促甲状腺素 TSH ＜0.008 uIU/mL 0.55-4.78 促甲状腺素受体抗体 TR-Ab 27.47 IU/L ＜1.75

诊断处理

诊断：Graves病甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病全心衰心功能IV级胆汁淤积治疗：放射性碘治疗甲亢，同时给予利尿减轻心脏负荷，减慢心率，保肝等治疗。

随访讨论

随诊：2月后患者活动后气短、呼吸困难缓解。复查甲功：较前明显好转，继续口服康忻2.5mg Qd，甲巯咪唑（赛治）15mg Qd。6月后甲功提示:甲减，停服赛治，给予左甲状腺素钠替代治疗，经调整药量，甲功恢复正常水平。复查心电图提示：窦性心律，心率66次/分。复查心脏彩超未见异常。肝功恢复正常。患者无明显不适症状讨论：甲亢性心脏病的诊断标准目前还未达成共识，有专家认为该病诊断标准如下： 1.根据症状、体征和实验室检查确诊甲亢； 2.有下列1项或1项以上心脏异常：①明显心律失常（阵发性或持续房颤，频发房性期前收缩或束支传导阻滞等）；②心脏增大（一侧或双侧）；③心力衰竭（右心衰或全心衰）；④患甲亢后发生急性心肌梗死或心绞痛。 3.甲亢痊愈后或完全缓解后，上述心脏异常消失（个别心电图遗留某项陈旧异常）。放射性碘治疗对甲亢的缓解率最高，达50-80%，总有效率可达95%，而且安全方便，其主要缺点是甲减发生率高，治疗后第一年为20%，5年为30%，10年为40-70%。本病例甲亢并发甲亢性心脏病，全心衰，肝功能受损，需要尽快根治甲亢，选择口服药物治疗可行性小，疗效不肯定，所以本病例是放射性碘治疗的适应症，且应该加大放射性碘的剂量，以求一次治愈，即便是发生甲减，用优甲乐替代治疗也是简单和安全的。