主诉 病史

患者，男，69岁，以"发现颈部肿大10年，加重3年，声音嘶哑3个月"入院。 患者10年前自觉颈部肿大3年前肿大加重，常有饥饿感，心慌，腹泻，体重下降20斤，3个月前自觉声音嘶哑，吞咽费力，手抖。病来饮食增多，大便每日一次，偶有稀便。 高血压病史6年，血压最高可达160/90mmHg，未规律口服降压药（具体不详），血压平日波动在130-120/90-80mmHg。

查体 辅查

入院查体：颜面潮红，双眼球突出，突眼度为12mm>98mm<13mm，上睑挛缩，睑裂增宽，Stellwag征阴性，von Graefe征阴性，Joffroy征阴性，Mobius征阴性。手细震颤阳性。甲状腺Ⅲ度大，质硬、无压痛、未触及结节，双叶可触及细震颤、可闻及血管鸣。心率69次/分、心律不齐、第一心音亢进、各瓣膜区未闻及病理性杂音。 辅助检查：：ALP 161U/L,GGT 151U/L,ALB 38.9g/L,BNP 1053pg/ml。心电图：心房颤动。尿常规示蛋白质PRO微量。血浆B型钠脲肽(BNP)2029pg/ml。血清肌酸激酶同工酶MB2.60ng/ml。 OGTT及胰岛功能： 0 30 60 120 180 葡萄糖 4.31 7.45 10.1 11.33 7.11 C肽 517.22 1080.45 1651.7 2392.71 2018.07 胰岛素 6.58 21.32 21.18 27.57 14.91 血清尿酸429umol/L。I型胶原羧基端肽β特殊序列623.40pg/ml，血清骨钙素18.14ng/ml。FT4 25.5600pmol/L，FT3 6.9800pmol/L，TSH 2.2596mIU/L。血浆糖化血红蛋白6.00%。肾上腺皮质激素系列(8:00)：血浆促肾上腺皮质激素48.76pg/ml，血浆皮质醇451.60nmol/L。促性腺激素系列：血清促卵泡刺激素12.40mIU/mL。血清泌乳素320.00mIU/L。血清生长激素测定GRH4.62mIU/L。血清甲状腺结合球蛋白13.40ug/ml，血清甲状腺球蛋白>300.00ng/mL。血清脱氢表雄酮及硫酸酯1.93umol/L，血清游离睾酮33.57pmol/L，性激素结合球蛋白115.00nmol/L。垂体MR平扫+增强,诊断意见:鞍区占位性病变，垂体瘤可能大。 奥曲肽抑制试验： 0 2h 4h 6h 8h 24h TSH 2.14 1.77 1.48 1.32 1.19 0.48 FT3 7.5 7.4 7.74 7.11 6.8 5.76 FT4 25.44 23.7 23.89 23.3 22.64 21 PRL 214 214 212 208 207 312 甲状腺彩超示甲状腺体积增大，向胸骨后方生长；甲状腺回声，不除外桥本病；结甲液性变钙化；双颈部淋巴结肿大，超声结构正常。心彩超示全心大，双房显著；二尖瓣病变（前叶脱垂，返流中度）；肺高压（重度），三尖瓣返流（中度）；下腔静脉增宽，提示右房压力增高；主动脉瓣退行性变伴轻-中度返流；静息状态下左室整体收缩功能正常低值，射血分数53%。甲旁素骨钙系列示血清甲状旁腺激素4.66pmol/L，血清降钙素2.22pmol/L，血清骨钙素16.79ug/L。

诊断 处理

诊断：垂体肿物（TSH瘤可能性大） 甲状腺功能亢进症 甲状腺结节　心律失常 心房颤动 心功能不全 2型糖尿病 高血压病2级（极高危组） 高尿酸血症 治疗：针对垂体肿物，予生理盐水1ml+注射用奥曲肽0.1g每日2次（早9点，晚21点）肌肉注射，1周后序贯善龙20mg每月1次肌肉注射，1个月后复查甲功甲炎，3个月后复查垂体MR+增强。针对心房颤动等，间断给予呋塞米、螺内酯、拜阿司匹灵、倍他乐克缓释片、异乐定口服。予蒙诺片降压，百赛诺保肝

随访 讨论

患者临床表现为典型的甲亢表现，而与甲亢不同之处在于游离甲状腺激素水平高而TSH水平 不低，此为TSH分泌不当综合征，TSH瘤是引起TSH分泌不当综合征的重要原因，需要引起重视。