主诉 病史

主诉：左下后牙约诊间疼痛，转诊。 现病史：患者68岁，男性，高血压治疗，无不良嗜好。 患牙曾于外地“治疗牙神经”，后偶有疼痛，9日前因急性根尖周炎来我科第一次就诊：35#去除不良充填体及根管内旧充填物，根管内溢脓，0.7%次氯酸钠冲洗，CP棉球，ZOE暂封一周。 2日前复诊：患牙疼痛减轻，检查见35#暂封完好，叩诊叩痛（-），探诊探痛（-），处置：35#根管预备至40#，20mm，冠方参照点为近颊洞缘，氢氧化钙根管消毒，CP棉球，ZOE暂封。现疼痛1日，无法耐受，复诊并转诊。（注36#另有治疗方案，不影响35#治疗，不赘述）

查体 辅查

检查：35#暂封在，叩诊叩痛（++），牙龈红肿。

诊断 处理

诊断：急性根尖周炎，约诊间疼痛 处置： 第一次就诊： 处置：35#去暂封，取棉球，超声+0.7%次氯酸钠冲洗，降咬合，开放。 医嘱：全身抗炎：牙周康，局部含漱吮吸，3日后复诊，随诊 3日后第二次就诊： 主诉：患牙无明显异常。 检查：35#髓腔内清洁，叩诊叩痛（+/-） 处置：35#超声+0.7%次氯酸钠冲洗，棉捻干燥，纳米羟基磷灰石+碘仿+甲硝唑糊剂根管消毒，棉球，GIC暂封。 医嘱：17日后复诊，随诊。 17日后第三次复诊： 主诉：患牙无明显异常 检查：35#暂封在，叩诊叩痛（-）。 处置：35#去暂封，取棉球，0.7%次氯酸钠冲洗，棉捻干燥，塑化+牙胶尖冷测压根管充填，GIC充填，调整咬合，凡士林隔湿。 医嘱：明日使用患侧进食，口腔卫生宣教，半年后复查，随诊同前。

随访 讨论

一年后复查：患牙正常使用，无明显异常。检查：充填物在，叩诊叩痛（-），X线片示：根尖周骨小梁致密。 讨论： 1、现代根管治疗学认为根管开放引流是根管治疗后疾病的一大病因，我个人也主张：不做没必要的开放。但是，不等于严禁根管开放。 2、本世纪初以前有学者认为，开放减轻了疼痛是因为通过氧气消灭根管内的“厌氧菌”，我个人认为：开放是为了脓腔引流。 3、开放的一个不可忽视的问题是，口腔内细菌的逆向根管内定植，同时根尖孔（相对于引流通路）过于狭小经常被脓栓阻塞，以及下牙没有重力引流的可能。口腔含漱液的使用可以暂时减少口腔内的细菌，以及局部吮吸，可以有效减小开放的副作用——局部吮吸，灵感来自于“负压引流”。 4、开放引流的时间根据病人以及患牙的具体情况而定，经验（血淋淋的教训）是随年龄增大而增多，最多多少天？还是应该以患者、患牙的状态为主要标准点，毕竟，开放是为了引流。我目前通常参考的时间控制是：年轻人1天，老人2天，此病例3天又是因为屈从于患者的就诊时间。故此复诊时加大了冲洗的程度。 5、此病例约诊间疼痛的病因首先考虑氢氧化钙的封药时机。氢氧化钙毕竟也有刺激性，激惹了根尖周组织。 6、氢氧化钙在根尖周炎中的作用有抗菌和诱导活化成骨细胞，而纳米羟基磷灰石可以直接提供成骨原料，碘仿及甲硝唑可以抗菌。 7、将塑化当作根管糊剂使用，并冷测压，目前一年后复查的病例较少，样本小，有待于进一步研究。