主诉 病史

患者黄某某 , 女,25岁,因“突发肢体震颤1月余”收入本区。 患者1月余前出现肢体震颤，先为右下肢震颤，随后出现双上肢震颤，紧张时震颤加重，休息时震颤缓解，感行动迟缓；20余天前出现伸舌受限，言语不清，自觉舌活动不灵活，进食缓慢，间中有东西残留于右侧腮部，无头痛、头晕、恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无昏迷及意识障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，上述症状未见加重，患者未予以重视；现患者为进一步治疗，遂到我院就诊。 患者起病以来精神一般，饮食欠佳，自诉大小便正常，体重无明显减轻。 既往史:既往体质一般。患者自诉发现多囊卵巢综合征5年余，曾口服达英、达复康治疗（具体不详），曾行促排卵治疗（具体不详）；患者自2010年结婚，性生活正常，至今未避孕未孕，曾于外院治疗，具体不详，患者今年欲行试管婴儿；患者2015年8月18日就诊于外院时，抽血发现：血小板计数：54×10^9/L，后多次复查血常规，血小板计数均波动于50×10^9/L左右，患者平素轻碰易出现皮下瘀斑，可自行消退，无鼻出血、牙龈出血，无便血、黑便，无关节痛等不适，曾行骨穿治疗，结果未出；患者自2015年9月8日开始服用地塞米松片25mg qd，雷尼替丁：0.15g bid，升血小板胶囊：5片 tid，服用5天后停药。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

专科情况:神清，检查合作，言语不清，定向力、理解力、记忆力可，计算力、无幻觉、无妄想。双侧眼睑无下垂，双侧眼球活动自如，未见眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅。听力检查粗测未见异常。构音不清，饮水无呛咳，双侧软腭运动正常，咽反射存在。伸舌受限。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双上肢可见震颤，右下肢可见震颤，双手指鼻试验稳准、双侧跟膝胫试验稳准，昂伯征阴性。感觉系统检查未见异常。腹壁反射减弱，四肢腱反射正常。颈软无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。病理征阴性。 血常规：白细胞计数：3.96×10^9/L，血小板计数：54×10^9/L；凝血酶原活动度:63.5%↓，凝血酶原比值：1.16↑，凝血酶原国际比值：1.16↑，活化部份凝血活酶时间,35.2秒↑，纤维蛋白原:1.86g/L↓；性激素五项：泌乳素：18.02ug/L，卵泡刺激素：11.33IU/L，黄体生成素：27.76IU/L，雌二醇：73.00ng/L，睾酮：2.11nmol/L；衣原体快速法：阴性；葡萄糖（0小时）4.8mmol/L，胰岛素（0小时）：13.56mu/L；促甲状腺素：2.590mU/L；梅毒抗体血清试验阴性，梅毒螺旋体凝集试验阴性，HIV抗原抗体检测正常；地贫常规未见异常。卵巢功能激素：16.96ng/mL；2015-08-20单纯疱疹病毒IgM抗体阴性；风疹病毒IgM抗体阴性；弓形虫IgM抗体阴性；巨细胞病毒IgM抗体阴性。血常规：白细胞计数：8.37×10^9/L，血小板计数：54×10^9/L；血常规：白细胞计数：3.80×10^9/L，血小板计数：48×10^9/L；血常规：白细胞计数：3.08×10^9/L，血小板计数：49×10^9/L。 大便分析、糖化血红蛋白、肝功八项、血脂六项未见异常；甲功三项：游离T3:4.83pmol/L;游离T4:16.27pmol/L;促甲状腺激素(hTSH):2.30uIU/ml；血液常规分析（五分类）：白细胞计数:2.11×10^9/L，嗜中性粒细胞绝对值:1.27×10^9/L，淋巴细胞绝对值:0.77×10^9/L，血小板计数:42×*10^9/L，血小板压积:0.05%；肾功四项：葡萄糖:7.34mmol/L；离子四项：钠:136mmol/L；心肌酶五项：肌酸激酶同工酶:48U/L；凝血四项：凝血酶原时间:13.2秒，凝血酶原活动度:63.8%，活化部份凝血活酶时间:36.0秒，血浆凝血酶时间:21.4秒，纤维蛋白原:1.38g/L；血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定(免疫比浊法):0.16；血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)：β人绒毛膜促性腺激素:0.98IU/L，贫血三项：铁蛋白:99.9ng/mL，叶酸:9.63ng/ml，维生素B12:750pg/ml。蛋白三项：总蛋白:57g/L，白蛋白:33g/L，前白蛋白:86.69mg/L；甲功三项：游离T3:4.83pmol/L，游离T4:16.27pmol/L，促甲状腺激素(hTSH):2.30uIU/ml；尿液分析：pH值（干化学）:7.5，白细胞(干化学):+-；性激素六项：促黄体素:22.88mIU/ml，卵泡刺激素:6.61mIU/ml，泌乳素:529.05mIU/L，雌二醇:121pmol/L，孕酮:1.93nmol/L，睾酮:1.51nmol/L。TCD：左侧大脑前动脉血流速度偏慢；双侧大脑后动脉血流速度偏慢；双侧椎动脉血流速度偏慢。心电图：1.窦性心律；2.正常心电图，头颅DWI+MRI平扫+增强提示：1、脑桥、双侧豆状核、丘脑异常信号影，考虑肝豆状核变性，请结合临床相关检查。2、双侧额叶皮层下少许缺血灶。综合分析考虑肝豆状核变性的可能性大，血铜蓝蛋白：4.4mg /dL，妇科B超：1、子宫大小正常，未见占位性病变。2、双侧附件区未见明显包块。肝胆脾胰B超：1、弥漫性肝病改变，门脉高压，请结合临床。2、可疑胆囊结石，建议空腹复查。3、脾轻度增大。眼科会诊：双眼可见明显的K-F环。

诊断 处理

1.肝豆状核变性 2.脾功能亢进 3.继发性白细胞、血小板减少症 4.多囊卵巢综合征

随访 讨论

肝豆状核变性​为常染色体隐性遗传性疾病。绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传，罕见连续两代发病。致病基因ATP7B定位于染色体13q14．3，编码一种1411个氨基酸组成的铜转运P型ATP酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或消失，引致血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积在体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K．F环)等。ATP7B基因的变异位点繁多，人类基因组是数据库中记载达300多个位点。基因突变位点具有种族特异性，因此基因检测位点的选择要有针对性。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即R778L,P992L和T935M，占所有突变的60%左右。近年来有研究发现除ATP7B以外其他基因如COMMD1,XIAP,Atox1等也与该病相关. 对于该患者，有个问题值得探讨，多囊卵巢和肝豆有无关系？？