见证神奇的时刻？-医联

主诉病史

患者老年女性84岁，既往糖尿病10余年，老年痴呆、冠心病、高血压史多年。骨折后长期住院卧床半年余，每日进食四次，一直应用诺和锐 12单位三餐前皮下注射+诺和平 20单位每晚一次皮下注射控制血糖，血糖空腹在10-15mmol/L，餐后12-19mmol/L，没有监测到频繁低血糖发生，偶有血糖低。因患者血糖控制不佳，由骨科转入我科。

查体辅查

查体：生命体征平稳，体型偏胖，腹型肥胖，左髋关节不能活动，辅助检查：糖化6.8%，余因为患者长期住院，不愿做检查抽血检查。

诊断处理

治疗：转入后继续如上方案，但是减量餐前胰岛素为8单位，睡前为16单位，每日监测空腹+三餐后2小时+睡前22：00血糖（患者睡前会进食一小碗面）。

随访讨论

随访：除患者有时心情不佳，不愿进食，出现过2次4点多血糖，其余时间空腹一般在9mmol/l以上，餐后2小时在10-16mmol/l，睡前血糖也有12mmol/l左右，无也低血糖症状出现。遂考虑患者老年痴呆，容易不配合进食，胰岛素风险较大，改用二甲双胍500mg 每日二次+诺和龙1mg 每日三次，结果神奇的事情发生了，患者连续三天出现低血糖，有餐后，有睡前，都是3-4mmol/l，予停用诺和龙，仅用二甲双胍500mg 每日二次，血糖基本正常，偶有餐后增高。讨论：二甲双胍与大量的胰岛素，二甲双胍的降糖效能有如此神奇吗？患者老年痴呆，有冠心病，血糖控制不应太严格，饮食也未做要求，查糖化6.8%，所以减量胰岛素，虽然前面一直未监测到反复的低血糖，但糖化与平素血糖值不匹配，可能在凌晨或餐前有低血糖发生，从而造成血糖的波动，而多点的监测可能只是监测到高峰时段。所以了解患者的血糖波动，还要结合平均血糖情况综合考虑，不能一味的因为血糖增高而加量药物，才能理好的控制血糖。