主诉 病史

患者，男，57岁，因“突发腹痛4天，伴停止排气排便2天”来院就诊。 病史：患者于4天前出现腹部胀痛，为阵发性钝痛；无面色苍白，无出冷汗，无放射痛，无恶心，有呕吐，为胃内容物，2天来肛门停止排便，排气，在当地医院就诊，查腹部CT提示腹腔内肠管内多个液平面，腹腔积液，直肠于乙状结肠连接处可见缩窄占位性改变，当地医院建议手术治疗，后患者选择转我院进一步诊治，我院急诊查血常规：血常规示WBC：6.9*10^9/L，N：73.8%，红细胞 4.74X10^12/L，血红蛋白 141g/L，血小板 154X10^9/L，急诊收治入院。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹膨，全腹部散在轻压痛，无反跳痛，无肌卫，未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规示WBC：6.9*10^9/L，N：73.8%，红细胞 4.74X10^12/L，血红蛋白 141g/L，血小板 154X10^9/L。肝肾功能、电解质：血清钾(干式) 3.7 mmol/L ，血清钠(干式) 136 mmol/L ↓，血清氯(干式) 98 mmol/L ，总蛋白(干式) 56 g/L ↓，白蛋白(干式) 33 g/L ↓，谷丙转氨酶(干式) 41 U/L ，谷草转氨酶(干式) 20 U/L ，尿素(干式) 9.2 mmol/L ↑，肌酐(干式) 68 μmol/L 。免疫检验报告：梅毒螺旋体特异抗体 阴性 ，梅毒血清反应素 阴性 ，HIV抗体 阴性 。肿瘤指标：糖类抗原(CA199) 31.21 U/mL ↑，神经元特异烯醇化酶 20.65 ug/L ↑，其余指标正常。外院腹部CT：腹腔内肠管内多个液平面，腹腔积液，直肠于乙状结肠连接处可见缩窄占位性改变。

诊断 处理

入院诊断：急性肠梗阻、直肠恶性肿瘤。 治疗：患者入院后急诊行“剖腹探查+直肠癌切除+远端封闭+乙状结肠造口术（Hartmann术）“。术中探查发现腹腔中量腹水，吸尽腹腔积液后探查及腹膜返折上5cm直肠处可及一肿块,质硬，占肠腔一圈，活动尚可，已浸润至直肠浆膜层。肿块近端结肠及小肠扩张伴肠壁明显水肿增厚，肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。行直肠肿瘤切除+乙结肠造瘘术。 手术经过顺利，术后标本送病检，病人安返病房。术后予对症支持治疗，术后复查腹部CT提示：直肠术后，左下腹造瘘后，腹腔引流中，肠腔少量积气。前列腺密度不均匀，局部见钙化，未见明显增大，两侧精囊未见明显异常，膀胱充盈可，盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液。1.直肠术后，请结合临床随访。2.前列腺钙化。术后造瘘口通畅，恢复进食后顺利出院，术后患者的病理分期为：T3N1CM0 IIIB期。术后诊断为：直肠癌伴肠梗阻（T3N1CM0 IIIB期）。 PS：术后病理报告为—直肠　标本类型：直肠切除标本 肿瘤部位:切除肠管全长13.5CM,肿瘤位于 ：距一侧切缘1CM ，距另一侧切缘10.5CM,大小 2 ×1.8CM 大体类型:隆起型,肿瘤环绕肠壁：全周 组织学类型：腺癌 II级 浸润深度达:浆膜外组织 淋巴管内癌浸润：（-）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（+） 切缘：上下切缘均未见癌浸润 区域淋巴结： 以下未见癌转移：淋巴结0/8枚 见癌结节2枚。 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） 非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（直肠）：腺癌II级，侵及浆膜外脂肪组织。送检组织免疫酶标记结果：CK7（-），CK20（+），Villin（+），CEA（+），CDX-2（+），Ki-67（70%+），D2-40（-），MLH1（+），MSH6（+），MSH2（+），PMS2（+）。

随访 讨论

随访：患者随访时恢复可，无明显不适，伤口愈合佳，伤口已拆线，造瘘口通畅。讨论：早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被病人所重视。发展一定速度以后出现排便次数增多，有便不尽感，大便常常带有粘液和脓血。随着癌块增大，肠腔逐渐狭窄，致使粪便变细，排便困难。肠腔完全阻塞后，则出现便秘、腹胀、腹痛等肠梗阻症状。 本例患者就属于晚期直肠癌患者，合并肠梗阻，急诊手术无法行肠道准备，故只能行Hatmann手术，当然如果有条件的医院也可以尝试行经肛门肠道支架植入术，待肠道通畅后行新辅助化疗，评估病情后，待进入手术窗口期后再择期行肿瘤根治术，我院夜间急诊无肠道支架植入条件，故本患者选择了前者治疗方案，造口后对患者的生存质量带来一定的影响，所以我们也在争取医院能够开展相关工作，提高患者的综合治疗水平。针对这个患者，术后辅助化疗方案拟行 CapeOX（XELOX）方案：奥沙利铂130mg/m2，iv gtt，d1；卡培他滨（希罗达）850~1000mg/m2，bid，po，d1~14，每3周重复1次。 PS：针对本患者的诊治，大家有什么建议可以一起探讨，共同学习！