主诉 病史

患者，女，27岁，内蒙古兴和县人 2013-5患者主诉：半年前大便困难，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，无腹泻、浓血便及里急后重感，无畏寒、发热，无低热、盗汗、乏力，因当时不影响日常生活而未到医院就诊或经治疗过，后自觉症状慢慢加重，大便慢慢变细。 2013-4 患者以大便表面带血，为鲜红色血液，量少，无脓血便，排便次数增多，7-10次/日，大便逐渐变细。 2013-4 于内蒙古乌兰察布市医院就诊，行直肠镜， 病理示：直肠中-高分化腺癌，诊断为直肠癌。

查体 辅查

ECOG评分：0分 NRS评分： 0分 营养评估：良好

诊断 处理

肿瘤负荷较大，且为了保肛治疗，给予了新辅助化疗，方案为：FOFOX6标准方案化疗1周期 2013-6-3行PET-CT示直肠、盆腔淋巴结、双肺、双肺门淋巴结、左侧胸膜代谢活性增高，考虑转移。 继续上述方案4周期，之后出现了不全肠梗阻，经对症治疗后好转。随后更改二线方案，FOFIRI+BEV治疗4-12周期，复查肺部病灶稳定，评价为SD，见图2.随后更换了三线方案：希罗达单药治疗2周期，病灶较前减小，于是在胃肠外科行了第一次手术治疗： 2014-3-27 腹腔镜下直肠癌根治术 2014-3-27病理：直肠癌高分化腺癌（溃疡型，体积2.5X2X0.7cm），部分呈粘液腺癌，浸透肌层达外膜，另送近端及环周切缘未见癌，另送近端及远端未见癌，淋巴结未见癌转移（0/17).2014-3-27诊断：直肠癌中分化腺癌 T3NxM1 IV期 2014年6月复查盆腔CT：1、子宫右上方软组织团块，考虑肿瘤性病变，卵巢转移瘤可能，与2014-5-29片相比病灶增大。2、直肠术后改变，PECT-CT检查提示：肺转移灶，盆腔肿块。 随后使用了BEV方案2周期，评价PD, 2014-8-7第二次手术：腹腔镜下盆腔肿物切除加右侧侧方淋巴结清扫术中转开腹并完整切除肿物，后续行术中放疗。 2014年9月复查盆腔CT示：盆腔CT双侧附件区囊实性灶，与2014-6-19日对比为新发病灶，右侧输尿管轻度扩张，不除外压迫或侵犯所致，右侧腹股沟淋巴区淋巴结肿大，双肺多发转移瘤。见图3 2014-6-20至2014-7-11 四线方案2周期 BEV+CapeOX方案化疗，评价为SD 2014-09-25/2014-10-24/2014-11-14:四线方案3周期,方案为：BEV+S-1+OXA 直至出现肺部明显进展，患者最终于2015年5月死于呼吸衰竭。

随访 讨论

该患者，青年女性，未婚，发现直肠癌后考虑到需要保肛门治疗，就行了新辅助化疗，结果复查显示出了全身多发转移，经过多程的化疗联合靶向治疗后，肿物缩小，随行了第一次手术，直肠癌切除术，术后出现了盆腔占位，考虑为进展，为避免肠梗阻，进行了第2次盆腔重物手术切除术，一个月后再次出现复发。进而更换化疗方案无效，持续进展，联合靶向治疗，也只能使肺部转移病灶变为空洞，单终究改变不了进展的状况。但是，外科的介入是否必要？放化疗靶向治疗的综合使用是否能使其获益值得临床思考。该患者如此年轻，疾病进展迅速与其基因多态性有关。值得深思！肿瘤的治疗需要多学科的讨论，单终归由哪个科来主导呢？我参与了该患者治疗的一部分过程，患者也有着自己的选择和治疗，总之治疗过程复杂，法人深思。