主诉 病史

患者男，75岁，主因反复气促4个月，加重伴肝区疼痛5天入院。 患者于4个月前无明显诱因出现活动后气促，伴有咳嗽、咳痰，当时无胸痛、心悸、恶心、呕吐、胸闷等表现，在我科住院治疗，CT可见右肺下叶背段占位及肝脏占位，考虑为“肺癌？肝转移待排”，给予抗感染及对症治疗后患者气促、咳痰好转出院。3个月前在广医一附院就诊，行肺肿物穿刺活检提示非角化性鳞癌，考虑诊断为“右下肺鳞癌”，给予止痛对症治疗后出院。3个月来仍间断活动后气促，步行数米需休息，休息后可缓解。5天前无明显诱因出现气促加重，静息时仍感气促，呼吸增快，伴有肝区疼痛不适，胃纳欠佳，无胸闷、心悸、头晕、头痛，无身目黄染、尿黄、腹胀、恶心、呕吐，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“右下肺鳞癌伴肝转移”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况很差，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重减轻4kg，大便正常，小便正常。 既往史：高血压病史10年，规则服用卡托普利+硝苯地平，血压控制在120/70mmHg左右。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广西省贺州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟数十年，每天一包，已戒8年。无饮酒史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健在，育有3子，子女健在。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

入院情况：入院查体：体温：36.0℃，脉搏：87次/分，呼吸：18次/分，血压：140/78mmHg。发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。呼吸规整，左肺呼吸音粗，右侧中下肺呼吸音减低，左侧肺底未闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，有移动性浊音阳性。 广州医学院一附院：头颅MRI平扫+增强：双侧额叶、半卵圆中心、放射冠多发缺血灶，侧脑室外周脑白质脱髓鞘改变，头颅MRI未见明确转移灶。胸部+上腹部增强CT：右下肺背段肿物，考虑肺癌可能性大，并右肺门淋巴结转移，右下肺阻塞性炎症，肝S5-S7段多发稍低密度结节，考虑转移可能性大。 2015-10-26 血常规乙+CRP：CRP<5.0mg/L；WBC9.910E9/L；NEU8.4810E9/L；LYM0.7510E9/L；NEU%85.6%；LYM%7.6%；RBC3.4910E12/L；HGB115G/L；HCT34.7%；PLT12910E9/L；2015-10-26 血气组合(乳酸)：pH7.42；pCO245.5mmHg；pO275mmHg；Na142mmol/L；K3.6mmol/L；Lac5mmol/L；HCO3-(P)29.1mmol/L；ABE4.5mmol/L；sO295%；2015-10-26 凝血四项+血浆D-二聚体（免疫学方法）：PT15.48秒；Fib1.27g/L；D-Dimer14500ug/L。2015-10-27 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定+嘉禾心肌酶组+血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnI；免疫学方法）：CK-MB5μg/L；cTnI<0.010μg/L；PRO-BNP<70ng/L；AST115U/L；CK344U/L；LDH4583U/L；2015-10-27 凝血四项+血浆D-二聚体（免疫学方法）：PT14.66秒；PTA80%；INR1.15；TT17.3秒；APTT33秒；Fib2.12g/L；D-Dimer5670ug/L；2015-10-27 肝功一组：T Bili31.48umol/L；D Bili13.94umol/L；I Bili17.54计算值；T PROT60g/L；ALB36g/L；GLB24.00g/L；ALT74U/L；AST117U/L；ChE3.88KU/L；2015-10-27 血常规乙+CRP：CRP11.16mg/L；hsCRP>5.0mg/L；WBC10.2510E9/L；NEU8.1910E9/L；LYM0.9710E9/L；RBC4.0910E12/L；HGB132G/L；PLT13210E9/L；2015-10-27 血气组合(乳酸)：pH7.47；pCO245.8mmHg；pO266mmHg；Na137mmol/L；K3.9mmol/L；Ca1.07mmol/L；Cl93mmol/L；Lac3mmol/L；HCO3-(P)33.1mmol/L；ABE8.5mmol/L；B超：双侧股动脉粥样硬化并多发斑块形成。余双下肢上述动脉、上述静脉未见异常。心内结构未见异常。CDFI心内未见异常血流。左室舒张功能减低。CT：对比2015-10-10CT：1、右肺下叶背段占位，考虑肺癌伴纵隔及右肺门淋巴结转移，病灶较前略增大；2、考虑右肺下叶阻塞性肺炎；3、考虑肺气肿、右侧少量胸腔积液。4、主动脉硬化。5、肝内弥漫斑片状及结节状低密度灶，考虑转移。

诊断 处理

入院诊断：1.右下肺鳞癌伴右肺门、肝转移2.慢性阻塞性肺疾病3.病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）4.高血压病（1级，高危）5.前列腺增生 诊疗经过：入院后完善相关检查，予抗感染、化痰、平喘以及对症支持治疗，患者仍间中有喘息。 目前诊断：1.右下肺鳞癌伴右肺门、肝转移2.慢性阻塞性肺疾病3.病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）4.高血压病（1级，高危）5.前列腺增生。

随访 讨论

结合患者病史、体征、检查结果，目前诊断1.右下肺鳞癌伴右肺门、肝转移2.慢性阻塞性肺疾病3.病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）4.高血压病（1级，高危）5.前列腺增生。1）患者目前仍气促，双肺干啰音，考虑肿瘤原发病、COPD相关，不排除合并感染可能，完善炎症指标检查，必要时予抗感染治疗（患者诉头孢过敏史），继续予平喘、解痉、祛痰、抗凝治疗；2)患者血气提示乳酸明显升高，目前口服恩替卡韦抗病毒治疗，予复查肌酶检查，注意考虑低氧血症、循环灌注不足、肺栓塞等因素；3）患者转入时全身浮肿明显，予利尿处理后浮肿减轻，但双下肢不等大，予完善心脏B超了解心功情况，双下肢血管B超了解动静脉情况，继续予调整出入量，注意电解质平衡，密切观察病情变化。 讨论：如何治疗肺癌合并感染。