主诉 病史

主诉：血糖增高20年，反复头晕7年，再发1天。 病例特点： 1.老年女性，慢性病程，反复发作。以“发现血糖增高20年，头晕7年，再发1天”为主诉。患者于20年前无诱因出现乏力倦怠及体重下降，诊断为“2型糖尿病并多个并发症”。约7年前开始出现四肢麻木，并出现反复头晕，伴视物旋转，无耳鸣，每次持续约半小时至数小时不等，给予降糖，营养神经，改善循环，抗血小板聚集，降压，调脂等治疗可好转出院，出院后患者皮下注射“优泌乐三餐前6iu，来得时12iu早餐后”控制血糖，自测血糖时有高到10mmol/L左右；1天前头晕再发，伴视物旋转，头部转动后加重，无耳鸣，无意识障碍，无黑朦等不适，自行观察后缓解不明显，患者为求系统诊治进来我院。 2.血糖控制欠佳，并发症较多，合并糖尿病周围血管病变，糖尿病视网膜病变 3.患者头晕症状反复发作，治疗效果差。 既往①高血压病史10余年，测最高血压200/90mmHg，现口服降压药“美卡素80mg 每晚1次、络活喜5mg每天2次”，血压控制欠佳，晨起收缩压150mmHg左右；②“冠心病 心绞痛”病史，偶有胸闷，无气促，夜间无憋醒，但2014年11月行冠脉造影未见冠脉狭窄；③“神经根型腰椎病”、“混合性颈椎病”、“双膝骨关节病”、“高脂血症、高尿酸血症”病史；④“胃穿孔手术”、“甲状腺部分切除术后(病理考虑恶性)”4月余，现服用优甲乐100ug qd；2014年8月“急性脑梗死”病史，现左侧乏力；双眼白内障，左眼术后；

查体 辅查

查体：左侧臂丛神经牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(+)，左下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双膝关节骨性膨大，活动不受限，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。双膝反射等神经生理性反射正常，左巴彬斯基氏征(+)。 检查：头颅MRI：左侧颞叶陈旧性脑梗塞（软化灶形成）。 颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成。右侧椎动脉阻力指数稍增高。 颈椎MRI：颈椎退行性变，多椎间盘变性，椎序欠稳定；颈4/5、5/6椎间盘突出，椎管狭窄，颈髓变性；颈6/7、颈7/胸1椎间盘膨出。

诊断 处理

诊断：1.2型糖尿病伴多并发症 2.脑梗死后遗症 3.高血压病3级 很高危组 4.混合型颈椎病 5.甲状腺机能减退症 6.神经根型腰椎病 7.双膝关节病 8.白内障 治疗：入院后予控制血糖血压，抗血小板，降脂，凯时、倍他司汀等改善循环、营养神经治疗，针灸理疗后，患者血糖、血压控制尚可，但头晕症状改善不明显。

随访 讨论

患者门诊随诊，后耳鼻喉科诊断耳石症，予手法复位后头晕明显缓解，半年来未发作明显头晕。 讨论： 头晕是临床上常见的症状，需进行鉴别诊断。 ①耳石症又被称作为良性阵发性位置性眩晕(BP-PV)，是前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起的眩晕，具有发作性、眩晕感重、持续时间短、头位改变诱发等特点，眼震幅度小，多水平或水平加旋转眼震，眼震的快相向健侧或慢相向病灶侧，倾倒方向与眼震慢相一致，与头位有关，同时可伴有听力及自主神经的症状。 ②耳石症是导致发作性位置性眩晕的最常见原因，占70岁以上眩晕患者的1／3。女性多于男性(2:1)，占周围性眩晕的60％。本病呈高发病状态，在临床工作中经常遇到，但由于没有一个完善的诊疗标准，耳石症在临床上常常被误诊为其他疾病，如后循环缺血(PCI)、梅尼埃病、前庭神经元炎等，从而在治疗上往往出现偏差。耳石症的临床表现有5个特点：头位变化后1～5秒才出现眩晕(潜伏期)；眩晕具有明显的旋转感，患者视物旋转或闭目自身旋转(旋转性)；眩晕不超过1分钟(短暂性)；头回到原来位置可再次诱发眩晕(互换性)；多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻(疲劳性)。 ③在治疗上多采用手法复位，而Epley复位的目的就是把脱落的耳石通过改变体位使其从半规管中旋转出来，重新掉回椭圆囊中，从而使临床症状消失。