主诉 病史

患者，男，81岁，主因间断胸闷、气短30余年，加重伴下肢水肿2周入院。 曾有矽肺、肺心病病史，高血压病10余年，2型糖尿病10年，平素控制差。 30余年前因活动后胸闷、气短，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，偶有心悸，曾于我院诊断为扩张型心肌病、心房颤动、心功能不全，予强心、利尿、扩血管等资料后胸闷、气短缓解。后患者气短症状每于着凉、感冒后发作，症状反复，渐出现夜间阵发性呼吸困难，尿量减少及双下肢浮肿，反复多次于我院住院治疗，病情时轻时重。 20天前受凉后再次出现胸闷、气短，夜间平卧不能，伴双下肢浮肿，尿量600-800ml/天。

查体 辅查

体温36.6，脉搏52次/分，呼吸24次/分，血压140/80mmHg。端坐位，神志清楚，查体合作，唇绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音及细湿罗音，心率60次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢重度水肿。 辅助检查：心电图：房颤，完全性左束支传导阻滞，（见下图） 心脏彩超（1年前）：左室舒张末期内径80mm，左房内径49mm，EF 36%，全心扩大，以左心扩大为主，心搏减弱，升主动脉增宽，肺动脉压力增高，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。 血糖11.93mmol/L，肌酐255umol/L。BNP897.17pg/ml，cTnI 0.06ng/mL。 入院后复查心脏彩超：左房内径34mm，右房四腔径66*54mm，左室舒张末期内径73mm，EF42%。

诊断 处理

诊断：扩张型心肌病 心律失常 心房颤动 完全性左束支传导阻滞 心功能IV级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 慢性肾功能不全 矽肺 慢性阻塞心肺疾病 肺源性心脏病 肝血管瘤 左肾囊肿。 入院后予以强心、利尿、扩血管、维持水电解质平衡等治疗措施，患者气短症状明显好转，双下肢水肿减轻。

随访 讨论

本例病史为心内科住院常见病人。想与大家讨论的包括以下几点： 1.患者为老年，但如果是年轻患者可以考虑的治疗方式还包括心脏移植； 2.患者多年前诊断为扩张型心肌病，具体诊断依据不详，但回顾病史，诊断尚有欠缺，高血压病、糖尿病等病史存在，而扩张型心肌病为排除性诊断，明确诊断是否需要行心肌活检，意义有多大？