消瘦查因病例-医联

主诉病史

患者，男，45岁，因“食欲减退伴消瘦半年余”由门诊拟“消瘦查因”轮椅入院。患者于半年前无明显诱因出现食欲减退症状，每餐仅进食少量食物，伴消瘦、四肢无力，无恶心呕吐、腹胀腹痛等症状，半年内体重下降约20Kg。2月前外院行胃肠镜、腹部CT等检查均未见明显异常（具体未见报告单）。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"消瘦查因？"收入院。入院症见：患者神清，精神差，自诉每餐仅可进食4～5口食物，全身乏力，无法独自行走，咳嗽咳痰，痰多质稠，偶有右颞侧头部疼痛，口干，无口苦，无恶寒发热、无胸闷气促、无恶心呕吐、无视物模糊、无腹胀腹痛等症状，大便1周未解，需开塞露辅助下解大便，质粘，棕褐色，量少，伴粘液，无脓血，小便调。半年内体重下降约20kg。

查体辅查

入院查体：体温：36.5℃，脉搏：91次/分，呼吸：22次/分，血压：120/81mmHg。发育不良，营养恶病质，自动体位。心肺查体未见明显异常，舟状腹，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，左肾区叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。舌红，苔少，脉细数。 2016年7月于深圳市龙岗区人民医院住院治疗行胃肠镜、腹部CT检查，结果均未见明显异常（具体未见报告单）。 8/9感染八项：丙肝抗体14.76S/CO，余阴性。超敏C反应蛋白：5.77mg/L。血型：A型、Rh阳性。血液分析、生化8项、凝血四项、降钙素原未见明显异常。相关抗原七项：癌胚抗原7.27ng/mL、糖类抗原19-9 32.58U/mL，余正常。甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸3.14pmol/L。肝纤四项：透明质酸>1000ng/ml。红细胞沉降率测定：17mm/h。生化全套：前白蛋白160.7mg/L、甘油三酯1.73mmo/L、无机磷0.54mmol/L、转铁蛋白1.11g/L、钾3.42mmol/L、总蛋白61.2g/L、白蛋白31.1g/L、胆碱酯酶3114U/L、白蛋白/球蛋白1.0、糖化白蛋白17.2%、转铁蛋白饱和度77.3%。尿组合:尿胆原1+ 。风湿三项、血清结核杆菌抗体、痰结核杆菌涂片未见异常。胸部DR：左膈面胸膜轻度增厚。请结合临床。

诊断处理

西医诊断：1.重度营养不良伴消瘦(消瘦查因) 2.慢性丙型病毒性肝炎诊疗计划：①患者有食欲减退、消瘦病史半年，曾于外院诊断尚不明确；应尽快完善相关检查以协助诊断。②患者仍诉2日前有头部外伤史，目前仍有右颞部疼痛，予双氯芬酸二乙酸胺乳胶止痛，并予颅脑CT平扫排除颅内出血可能③治疗上暂时以营养支持及对症治疗为主，并予前列地尔注射液改善微循环，(奥西康)注射用奥美拉唑钠护胃，双歧杆菌三联活菌胶囊、布拉氏酵母菌散调整肠道菌群；

随访讨论

患者经治疗后自动出院，出院前仍没诊查出是何原因导致消瘦。