主诉 病史

患者男，57岁，因“右下肢机器绞伤后13小时”入院。 现病史：患者13小时前工地内右下肢不慎被机器铰伤，当时右小腿皮肤残损严重，骨外露，出血严重，当时未作特殊处理，直接送至我院急诊，入院后，急行骨盆、右股骨、右胫腓骨、右足X片示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，多发游离骨折片，右足跟骨前端下缘可以骨折，右足第2、3、5跖骨骨折并错位，右足第二近节趾骨骨折，踇指远节趾骨基底部骨折，右小腿及右腿多发软组织损伤。 既往史：无特殊。

查体 辅查

查体：37℃，P:92次/分，R:20次/分，BP：134/80mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，全身浅表淋巴结无肿大。心率92次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。肺部心间波动正常，压痛及反跳痛阴性，无异常隆起及凹陷。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，未及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛，活动正常。右小腿外固定架固定，ＶＳＤ负压引流，肿胀，压痛明显，皮肤破损，可及骨擦感，皮肤痛温觉正常，末梢循环良好，右足感觉正常，足趾运动正常。其余肢体未见明显异常。 辅助检查：急诊骨盆、右股骨、右胫腓骨、右足X片示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，多发游离骨折片，右足跟骨前端下缘可以骨折，右足第2、3、5跖骨骨折并错位，右足第二近节趾骨骨折，踇指远节趾骨基底部骨折，右小腿及右腿多发软组织损伤。其余见下图。

诊断 处理

诊断：右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折，右足第2、3、5跖骨骨折，右足跟骨前端下缘可疑骨折？，右足第二近节趾骨骨折，踇指远节趾骨基底部骨折。 治疗：急诊手术：右下肢清创术+血管血栓取出术、血管吻合术+骨折外固定、克氏针内固定+VSD覆盖术；抗感染、消肿消炎支持治疗 术后诊断：开放性胫腓骨骨折伴骨缺损，跖趾骨骨折，跟骰关节脱位，胫后血管血栓形成

随访 讨论

开放性骨折一定要注意彻底清创，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6~8h)施行清创术，可以避免发生感染，遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。在6~8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合;在8~10h时以后，感染的可能性增大;24h后感染就难以避免了。