主诉 病史

患者，男性，48岁，主因包皮黑痣切除术后伴右腹股沟区包块逐渐增大6个月入院。患者自诉6个月前无明显诱因出现包皮黑痣(约一元硬币大小，突出皮面)皮肤破溃流液，伴瘙痒、同时右腹股沟区出现一约蚕豆大小无痛性包块。即在当地医院行包皮手术，未送病理检查，而右腹股沟区包块未处理。近半年来右腹股沟区包块迅速长大且疼痛，曾间断出现皮肤破溃流液。

查体 辅查

入院查体：心肺(一)，右腹股沟区可见一梭形包块局限性隆起，皮肤无破损，局部皮温不高，皮肤张力较高，触及一约14x 9x 7cm大小包块，表面不光滑，顶部质软，其余大部份组织质地韧，固定，边界清楚，触痛明显，听诊未闻及血管杂音。腹股沟区淋巴结未触及，右下肢无水肿，感觉及关节活动正常。包皮原切口可见陈旧性疤痕，长约2cm，其余未发现异常。血、尿、粪常规、胸片、心电图、肝肾功检查未发现异常，B超检查右侧腹股沟区实质性占位；肝、胆、脾、胰、双肾、前列腺、膀胱未见异常。x线检查示右髋关节、腹股沟区域密度增高影；骨盆、双髋关节骨质未见明确病理性改变；双肺未见实质性病变，心、膈未见异常。

诊断 处理

初步诊断：右腹股沟转移性黑色素瘤? 在持续硬膜外麻醉下行右腹股沟包块切除术，取右腹股沟区沿包块长轴梭形切口约20x 10cm，术中所见：包块颜色呈褐黑色. 与周围组织分界不清，质地韧，为囊实性包块，以实性为主，完整切除包块加局部淋巴结清扫，术中温蒸馏水+5一FU局部化疗。术后予抗感染、对症支持等处理，切口一期愈合。术后病理报告：镜下瘤组织与表皮无明显相关，包块中央为大量变性坏死组织，瘤细胞呈巢状，散在分布，瘤细胞大小不一，呈圆形、卵圆形及梭形，核染色质分布不均，空泡状，核仁明显，核分裂象可见，大部分瘤细胞胞浆满布褐色颗粒，间质淋巴细胞大量散在分布，于血管周围有明显聚集。免疫组化(SP法)：HMB45和S-100蛋白(++)，Vimentin㈩，EMA(-)，CK(-)，GFAP(-)，Actin(-)．病理诊断：考虑转移性黑色素瘤。术后患者拒绝化疗出院。

随访 讨论

恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的黑色素细胞肿瘤，占全部恶性肿瘤的1％～3％，大多数见于30岁以上成年人，以皮肤最为多见。典型的恶性黑色素瘤多发生在着色皮损上，其边缘不规则，杂色或暗黑色，范围大小不等。当色泽、大小、形态发生改变、着色病变向周围扩展并超过原有黑色素痣的光滑边缘时应考虑黑色素瘤。原有表浅黑色素痣隆起、溃疡、出血、结痂或瘙痒时亦应考虑黑色素瘤。其转移方式主要为淋巴道和血行转移。一般首先经淋巴道蔓延至局部淋巴结，近位淋巴结转移率高达90％。一旦怀疑为早期MM可在充分准备下行局限性原发灶广泛手术切除，手术范围并不是越大越好，切除范围包括肿瘤周围1-2cm的正常皮肤、皮下组织，并达肌膜，冰冻检查确诊后再继续行淋巴结清扫。术前禁忌活组织检查，以免促进肿瘤发展和播散。本病例6月前在切除包皮黑痣时应同时行SNS。可惜的是未引起经治医师的重视，仅仅做单纯的手术切除黑痣，且未送病理检查，未及时确诊并进行系统治疗，错过了最好的治疗时机。