主诉 病史

患者，男，57岁 因“乏力、怕冷、纳差5月”入院。 患者诉于5月前无明显诱因出现乏力、纳差、怕冷，当地医院就诊，查甲功异常（FT3 9.43pg/ml，FT4 3.00ng/dl，TSH 0.007μIU/mL，TgAb 214.70U/ml，TPOAb 28.50U/ml，TRAb 0.99U/L），甲状腺摄碘率：5%（2h）、6.75%（4h）、4.58%（24h），电解质无异常，诊断为“亚急性甲状腺炎”，予对症处理后患者仍感恶心、呕吐、乏力、纳差，怕冷等不适，并出现发热、畏寒，体温最高39.7℃，伴咳嗽，咳少许黄白黏痰，随后出现大小便失禁。

查体 辅查

查体:精神差，全身皮肤干燥、粗糙，面色苍白。心率102次。余无明显阳性体征。 辅助检查：血常规：红细胞压积27.0%，血红蛋白90g/L，红细胞3.23T/L，血小板414G/L，中性粒细胞12.09G/L，白细胞14.80G/L。PCT 8.17ng/ml，CRP 108.00mg/L。痰培养：白色念珠菌（少量）。ACTH＜1.00pg/ml。皮质醇AM8点6.0μg/L。24H尿电解质：24h尿量2100ml，尿钾39.1mmol/24h，尿钠231.0mmol/24h，尿氯252.2mmol/24h，尿钙0.44mmol/24h，尿磷8.40mmol/24h，尿镁0.23mmol/24h。 GH 1.80ng/ml，性激素全套 LH8.32IU/L，FSH 2.77IU/L，PRL23.59ng/ml，Prog 0.60nmol/L，E2 85.47pmol/l，T 6.53nmol/l。第一次复查皮质醇AM8点37.0μg/L，CRP 68.10mg/l，ESR72mm/h。复查甲功：FT3 4.20pmol/L，FT4 21.13pmol/L，TSH 0.515mIU/L。红细胞沉降率32mm/h。第二次复查CRP 8.93mg/L，PCT<0.13ng/ml。 肺部CT平扫：右肺中下叶及左肺可见散在淡薄片影及纤维条索影，左肺上叶可见实变影，左肺上叶尖后段支气管略扩张，双肺小叶间隔略增厚，双侧胸膜结节状增厚（以双肺尖胸膜及叶间胸膜为著），多考虑为炎性病变；右肺下叶肺大泡形成；纵隔淋巴结略增多；所及甲状腺形态略显饱满，四肢密度稍减低。肾上腺平扫：双侧肾上腺边缘显示欠清晰，未见明显占位性病变。垂体MRI：垂体轻度变扁，信号未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1、腺垂体功能减退症 继发性肾上腺皮质功能减退症 继发性甲状腺功能减退症；2、肺部感染 治疗：予以抗感染治疗，氢化可的松静滴，优甲乐口服，纠正电解质紊乱等治疗，患者出现反应淡漠、违拗等精神症状。停用静脉激素，改为强的松口服，患者精神症状逐渐减轻，呕吐及咳嗽症状均明显好转。

随访 讨论

腺垂体功能减退的治疗原则很简单，就是激素替代治疗，但是由于患者垂体储备功能差，治疗过程中的处理其实很需要细心谨慎，否则患者很容易因为应激、感染导致垂体危象威胁生命。另外，激素治疗过程中，患者可能出现以欣快、亢奋症状为主要表现的精神症状，但是本例患者却主要表现为反应淡漠、违拗，除了糖皮质激素应用所致之外，血钠水平升高过快所致脊髓脱髓鞘也不能排除，但患者改为口服激素后精神症状就明显好转了。此外，需要注意的是，生理剂量下使用糖皮质激素超过一个月即可导致骨量流失，因此需加用钙尔奇D及盖三醇胶囊预防骨质疏松发生。