主诉 病史

右髋关节疼痛20年，腰背痛10年，加重3年 患者37岁青年男性。20年前外伤后出现右髋关节疼痛，中医保守针刺等治疗效果不佳。就诊于骨科，行髋关节CT提示局部脓肿形成，抽出白色脓液数ml，后行右髋关节清创+软骨刮除术，术后疼痛明显好转。19年前出现双膝关节痛，伴下蹲、上楼困难，行双膝、骶髂关节、双髋关节X线后诊断为“强直性脊柱炎”，给予泼尼松9片抗炎，后患者未规律就诊，自行口服激素2年后停用。后右侧髋关节、双膝关节偶有疼痛，自行口服乐松等后症状可改善，但逐渐遗留右侧肢体活动障碍。10年前在上述症状基础上开始出现腰背痛，未重视。近3年来，上述症状加重，右侧髋关节稍活动即疼痛明显，同时伴右膝关节疼痛，自行口服中药、理疗、小针刀 、局部放血疗法效果不佳，疼痛较重时口服扶他林改善症状。为求进一步诊治就诊。 既往有高血压20年，血压最高180/120mmHg，未系统治疗。有吸烟史，未戒烟。父亲有银屑病病史。

查体 辅查

血压170/100mmHg，余生命体征平稳。腰L5-S1处压痛明显。右髋膝关节活动障碍，压痛明显。右髋关节4字试验阳性。枕壁试验 3cm，胸廓扩展：1cm，Schober试验 0cm，骨盆按压，右侧阳性。下腹及双侧股内侧可见粟粒样皮疹，伴少量脱屑（皮肤科会诊提示：湿疹）。 骨盆正位片提示右侧骶髂关节融合，髋关节炎症改变。骶髂关节CT提示关节间隙明显变窄，右侧股骨头囊性变。 化验：自身抗体阴性，HLA-B27（-）

诊断 处理

诊断：强直性脊柱炎 高血压3级 很高危 治疗：氨糖美辛 200mgBID 云克4套静点 完善结核、肿瘤等筛查后，给予生物制剂（TNF-γ抑制剂，强克）注射。 拜新同控制血压

随访 讨论

患者青年发病，有典型腰背痛，同时骶髂关节CT提示骶髂关节融合，炎症指标明显升高，中轴脊柱关节病诊断明确，考虑患者发病早，诊断为强直性脊柱炎。目前针对中轴关节首选治疗为生物制剂，包括肿瘤坏死因子抗体及融合蛋白等，目前常用慢作用药物对中轴关节症状改善无确切证据，包括对外周关节症状有效的甲氨蝶呤、雷公藤、来氟米特等。多数患者在使用生物制剂后很快症状改善，可以行走。即使一种生物制剂效果不佳，可换用另一种可能仍有效。该患者病史较长，且病情耽误，右侧股骨头已经囊性变，即使使用生物制剂，但股骨头囊性变难以改善，还是需要尽早行髋关节置换，提高生活质量。