主诉 病史

患者女，55岁。因“言语含糊、吞咽困难2月余，加重1周”收住入院。患者于2个月前无明显诱因出现言语含糊，发音不清，声音嘶哑，伴吞咽困难，不能进食较硬的食物，伴右侧眼睑下垂，无晨轻暮重。无恶心、呕吐，无咽部异物感，无头晕、头痛、意识丧失，未做特殊处理。1周前患者感吞咽困难加重，不能进食米饭，只能进食流质食物，饮水较快可引起呛咳，伴全身乏力，无心悸、头晕、头痛，外院行食道钡餐未见明显异常，今为进一步诊治来我院门诊，以“球麻痹待查”收入我科。既往有“类风湿”病史10余年，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术、外伤及药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：体型偏瘦，发音不清，声音嘶哑，对答切题，查体合作，右侧眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射灵敏。双侧眼球无凝视及眼震，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧软腭上抬稍差，悬雍垂偏左。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双手指间关节、双腕关节、双肘关节、双侧踝关节稍肿胀、变形，活动稍受限。四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：肿瘤八项未见异常，胸部CT未见明显肿块及结节。

诊断 处理

拟诊断：球麻痹待查 诊断依据：中年女性，亚急性起病，逐渐加重病程。表现为言语含糊，发音不清，吞咽困难，饮水呛咳，查体双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射灵敏，双侧眼球无凝视及眼震，右侧眼睑下垂，右侧软腭上抬稍差，悬雍垂偏左。 治疗：予完善入院相关检查、胸腺CT以明确诊断。暂予改善循环、营养神经等相关对症处理 。

随访 讨论

球麻痹主要表现为言语困难、发声障碍、进食困难三主征，本例患者亚急性起病，伴有右侧眼睑的下垂，虽无晨轻暮重的特点，应当完善胸腺CT以明确病因。