主诉 病史

主诉：右上腹疼痛2个月，全身皮肤及巩膜黄染4天。 病史：患者2个月前出现右上腹发作性胀痛，疼痛放射至背部，伴恶心及周身乏力，厌油腻， 4天前出现周身皮肤及巩膜黄染，尿色黄，遂就诊于沈阳军区总医院，行上中腹部CT平扫检查，结果回报：胆道高位梗阻，肝门部占位性病变部除外；胆囊内稍高密度充盈；胆囊炎。为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“梗阻性黄疸”为诊断收入院。病来饮食不佳，睡眠可，无发热，体重减轻约3Kg。

查体 辅查

查体: 查体：全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 辅查：CT提示肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，肝S4-5段胆囊窝旁见一稍低密度肿块，边界模糊不清，不均匀弱强化改变，最大横截面约4.0cm×4.2cm；肝门部胆管管壁增厚，局部见一明显强化结节，直径约1.0cm，肝内胆管普遍扩张；邻近胆囊壁不均匀增厚，明显强化。肝门部见小淋巴结。胰腺大小形态及密度正常。脾不大。 MR提示肝脏大小、形态正常，肝门部见类圆形混杂信号影，以低T1高T2信号为主，最大横断面约3.8cm×3.2cm，增强扫描可见各期不均强化，强化程度逐渐升高。病变累及左肝管，右肝管分叉及肝总管起始部，肝内外胆管可见扩张，走行略僵直。胆囊不大，内见低T1高T2信号影，胆囊上缘与肝门部病变关系密切；胰腺大小形态正常；脾不大。腹膜后未见肿大淋巴结，所扫双肾及肾上腺未见确切异常。 MRCP：肝内胆管扩张，胆总管显影良好，管径略扩张，胆囊不大，胰管显影良好，未见明显扩张。

诊断 处理

诊断：梗阻性黄疸 肝门胆管癌 治疗：全麻下手术治疗，探查见肝脏於胆改变，胆囊颈部癌侵袭结节，向肝内生长,并侵及右肝动脉,门静脉右支,肝门区可见淋巴结肿大,腹壁及盆腔未见癌转移，术中诊断胆囊癌，T3N1M0 Ⅲb 期，行胆囊癌根治术， 肝门胆管癌切除术， 右半肝切除术， 左肝管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 术后病理：镜下见癌组织不规则腺样排列，浸润性生长。病理诊断胆囊、胆总管、右半肝高中分化腺癌，肝门区淋巴结反应性增生（0/2）。 术后复查CT：肝右叶局部组织缺失，边缘欠规整，相应处见局限低密度影，胆囊未见显示，周围多发液体密度影及渗出，可见引流管连至体外。 所扫双侧胸腔见液体密度影，双肺膨胀不良。

随访 讨论

术后7月复查腹部CT，肝内多发弱强化区，肝左叶明显，注意复发或转移灶可能。 双侧胸腔积液较前增多，邻近肺组织盆腔不良较前加重. 术后8月去世。对于胆囊癌，放疗仅做为一种辅助手段，应用于手术后或已无法切除的病例。它对化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。胆囊癌一种预后很差的消化道恶性肿瘤，5年生存率甚低，约2％～5％；80％以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达40％～64％。故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。