主诉 病史

患者，女性，45 岁，农民，因发热、双下肢红肿热痛20 d 入院。患者20 天前，无明显诱因下出现双下肢红肿热痛，伴低热，于当地就诊，查血常规：白细胞计数：12.1 × 109/L；双下肢深静脉彩色多普勒超声：双下肢深静脉血栓形成。经抗感染及对症处理后患者症状未见明显改善。入院时左下肢见部分浅血管隆起，双下肢红肿、踝关节肿痛，伴有肤温升高，病程中有低热、无畏寒，食欲不佳，大小便正常。既往“浅静脉曲张”病史10 余年，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“结核、疟疾、伤寒”传染病史；否认自身免疫性疾病病史；无重大外伤及输血史；否认家族遗传性疾病。

查体 辅查

体检：体温：36.9 ℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：116/80 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）；营养一般，体形偏胖。面色正常，自主体位，神志清晰。全身淋巴结未触及肿大，心肺检查无异常，腹平软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝区叩击痛（+），墨菲征（－）。双下肢肿红，以足踝部为重，压痛，按之凹陷，曲氏试验（+）。神经系统无阳性发现。辅助检查：血常规：WBC：11.1 ×109/L，RBC：3.49 × 1012/L，Hb：103 g/L，PLT：468× 109/L，中性粒细胞百分比：75.8%；尿、粪常规未见异常；肝功能指标：AST：34.3 g/L，ALT：40.4 g/L，AKP：247g/L，GGT：117 g/L，TBil：6.6/3.5 μmol/L；甲状腺功能：TT4：146.3 ng/ml；CRP：76 mg/L；ESR：51 mm/H。心电图正常；胸片：两肺纹理增粗，左侧肺野密度增高（见图1）；双下肢深静脉彩色多普勒超声未见明显异常。

诊断 处理

入院诊断：双下肢局部感染？浅静脉曲张。入院后患者反复出现夜间畏寒，发热，体温最高时39.2 ℃，给予非甾体抗炎药治疗有效。双下肢伸侧局部红斑结节，逐渐转暗红或褐色，局部灼热触痛，手掌部可见多发性暗红色结节（见图2），踝关节疼痛。经头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦抗感染及相关改善微循环治疗后，症状未见缓解。 回顾诊断过程，患者否认结核感染及接触史，胸片未能明确肺部结核感染，因此结核相关检查未做，但患者长期务农，加之我国是结核感染高负担国家，不能排除结核感染。补查T-SPOT.TB：++；结核指标：抗- 结核、抗-LAM、抗-38 kDa 均阳性。至此考虑患者结核感染，给以异烟肼（0.6 g/d）、吡嗪酰胺（0.25g/d）、左氧氟沙星（0.5 g/d）三联抗结核治疗后，患者体温逐渐恢复正常，手掌大小鱼际红点及双下肢结节性红斑消退，局部色素遗留，踝关节疼痛缓解。综合考虑患者发热伴双下肢关节肿痛、结节性红斑，结核实验室检测阳性，抗结核治疗有效。最终诊断为Poncet 综合征。

随访 讨论

该病例为结核感染诱发的Poncet 综合征，Poncet 综合征又称结核风湿症，或结核变态反应性关节炎，认为是结核分枝杆菌毒素引起的Ⅲ型变态反应起主导作用的结核性变态反应，其特点是只引起关节的滑膜炎症，不波及干骺部，临床上有皮肤结节性红斑、硬结红斑、多发性关节炎等风湿症表现。其诊断目前多依赖以下几点：典型的皮肤结节性红斑或硬结红斑、关节疼痛表现；结核感染的实验室证据；抗结核治疗能够取得较好疗效。