主诉 病史

主诉：进食后腹胀1月，加重伴剧烈呕吐1周。 现病史：1月前，无诱因出现进食后腹胀，伴恶心，无呕吐，不伴发热，不伴恶性呕吐，无周期性腹痛，无黑便，无粘液脓血便；近1周患者进食后腹胀加重，可伴剧烈呕吐，呕吐物中可见食物，未见胆汁样物质，无停止排便排气，无呕血，遂至我院。 既往史：8个月前在外院诊断为胃恶性肿瘤，行远端胃切除+毕Ⅰ式消化道重建。 个人史：无特殊。 家族史：父亲两年前确诊为食管癌。

查体 辅查

查体：全身营养状态可，无贫血貌，自主体位，无锁骨上淋巴结肿大，上腹部可见以长约20cm横行瘢痕，上腹部可触及一质硬肿物，边界不清，腹软，腹膜刺激征阴性。 辅助检查： 实验室检查：术前常规检查无特殊；肿瘤指标提示：CEA明显升高，CA199轻度升高。 影像学检查：腹部CT平扫见下。

诊断 处理

诊断：胃恶性肿瘤复发，胃癌术后 治疗：胃癌根治术+消化道重建（食管空肠Roux-en-Y吻合）+术后化疗

随访 讨论

随访：患者术后1月，返院行表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨化疗。 讨论：术中可见患者胃的蠕动性很差，犹如皮革状，这就是我们所谓的皮革胃。“ 皮革胃”在进展期胃癌大体形态分型中属于 Borrmann 4 型 ,此型胃癌呈弥漫浸润型生长.由于肿瘤弥漫浸润胃壁全层 ,大多造成胃蠕动减弱 ,胃腔缩小 ,胃壁变厚僵硬 ,病人症状主要表现为纳差、早饱。但是肿瘤即使已经深入肌层 ,胃腔内病灶也可能并不明显 ,所以胃镜常常不能及时发现病灶 ,造成漏诊，同一部位连续多次活检，病理检查多为阴性。如怀疑“皮革胃”者 ,行钡餐检查有助于明确诊断。当然CT平扫+增强更具有诊断意义。 患者既往曾行”远端胃切除+毕Ⅰ式消化道重建“，二次手术难度更大，有缘切除范围更加局限，故容易造成切缘阳性，肿瘤复发风险高；且由于十二指肠残端组织较少，术中内翻缝合加固较为困难，术后更易出现十二指肠残端瘘，保持术后引流管通畅，可以减轻残端瘘对导致的严重的弥漫性腹膜炎。患者TNM分期至少属于ⅢC，且肿瘤恶性程度高，预后不佳；免疫组化提示：HER2（+），患者可在原有的化疗基础上加上赫赛汀行靶向治疗。 思考：年轻患者出现的胃恶性肿瘤，一般分化程度较低，恶性程度高，如何提高这些年轻的患者预后，是今后胃癌综合治疗需要研究的问题；这个患者预后如何，我们也将继续随访。