主诉 病史

患者XXX，男，52岁 车祸致全身多处损伤4天。 患者4天前因车祸入当地医院ICU，入院诊断为：1、创伤性休克；2、蛛网膜下腔出血；3、胸12椎体骨折；4、腰1椎体骨折；5、双骶椎骨折；6、双侧耻骨上下支骨折；7、左侧髋臼骨折；8、头部挫裂伤。入院后于2015.07.25行急诊剖腹探查术，术中见小肠系膜，大网膜见血管损伤并活动性出血，予以结扎。十二指肠水平部受挫盆腔腹膜后大血肿延及十二指肠水平部，为求进一步诊治，遂入我院进一步治疗。 患者起病来，饮食可，睡眠差，二便正常，体力明显下降，体重无明显改变 既往史：患者否认过敏史、及其他慢性病史

查体 辅查

查体：T：36.5℃；P：90次/分；R：23次/分；BP：122/77mmHg。腹部弥漫性按压痛，头部及右腿可见大量挫裂伤，其余查体正常。 辅查：我院门诊CT：（患者配合欠佳，呼吸运动伪影影响部分结构观察）1、双侧半卵圆中心多发小片不规则稍低密度影，请鉴别于伪影与病变，建议MR进一步检查；2、左额部局部脑外间隙增宽：余双侧脑实质未见明显异常密度影；脑沟、裂未见增宽，脑室未见扩张，中线结构居中；3、颅脑诸骨未见明显骨折征象：顶部软组织稍增厚；左额部软组织内多发高密度影，需鉴别于钙化与异物影；4、鼻窦炎，鼻中隔偏曲；5、枢椎齿状突稍右偏，距寰椎左、右侧块距离分别约4.6mm、3.6mm；6、双肺散在淡薄斑片影，考虑感染：右肺上叶尖后段、双肺下叶膨胀不全并感染可能；7、双肺胸腔积液，右侧厚约21.5mm，左侧厚约20.1mm；8、C7棘突骨折：部分肋骨呈双边样改变，多为呼吸运动伪影所致，建议复查除外骨折。T12、L1椎体爆裂性骨折，部分碎片稍向后移位突向锥管内，建议MR进一步检查了解脊髓情况，L5/S1向前I度滑脱，L5双侧椎弓峡部不连接；L5左侧横突、双侧骶翼、左侧髋臼、耻骨下支、右侧耻骨上下支骨折。

诊断 处理

诊断：1、多发伤；2、闭合性腹部外伤；3、剖腹探查术后；4、骨盆骨折；5、胸腰椎骨折；6、创伤性湿肺 治疗：1、及时处理腹部闭合伤，行急诊剖腹探查术，及时止血；2、给予镇痛、止血、补液扩容及营养等相应对症处理；3、密切监测患者呼吸、血压等基本生命体征，上心电监护，根据病情及时处理；4、告病危

随访 讨论

近年来，通过对多发伤患者伤后炎症介质的测定来评估骨折内固定时间和患者预后的文献比较多。Pape等发现，多发伤病人伤后2—4天进行确定手术比伤后5—8天再进行手术全身炎症反应明显增加。他们发现，在患者伤后2—4天内进行确定手术后，病人血液中的IL-6浓度明显增高，并有向MOF发展的趋势。因此，Pape建议当发现血液中IL-6浓度明显增高时，应至少把手术时间推迟到伤后第4天。他还建议在对多发伤患者进行下肢较大型的手术前，应等病人炎症反应减退，凝血和纤溶系统正常，并具备比较稳定的心肺功能后再行手术治疗。Pape等建议根据AIS/ ISS评分，进行临界值划分，从而选择不同的治疗方案。Pape等纳入的临界病人标准有：①多发伤创：ISS﹥20，合并胸部创伤AIS﹥2；②多发伤：腹部/骨盆创伤（﹥Moore grade3），失血性休克（初始收缩压﹤90mmHg）；③ISS﹥40；④双侧肺挫伤的放射学证据；⑤初始平均肺动脉压﹥24 mmHg；⑥置放髓内钉时肺动脉压升高﹥6 mmHg。 以上观点已经应用临床多年，希望对创伤骨科临床医生们有些启发作用。